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優質化早產兒照護之新進展

2010-03-29蔡明宏 長庚醫院兒科主治醫師 朱世明 林口長庚兒童醫院新生兒科主治醫師 林瑞瑩 林口長庚兒童醫院新生兒科主任
雖然目前在台灣有明顯少子化的趨勢，但是早產兒仍然佔一般出生嬰兒人數的5~8%，而且比例有增加的趨勢。其中出生體重低於1500克或是出生週數低於32週以下的極低出生體重兒在出生時需要入住新生兒加護病房。這些早產兒，尤其是越早產的孩子在剛開始時無法正常進食，需要靜脈注入營養，而將一個極低體重的早產兒養大出院有可能甚至需要3到4個月的時間，但是這些孩子的周邊血管細又脆弱，使用的周邊針管不但置入困難又因吸收不良需要常常更換位置，如此一來不但造成病嬰疼痛和表皮破損，更有可能因而產生感染；為了避免周邊針管的缺點，因此有經皮下中央靜脈導管的發明和運用。

經皮下中央靜脈導管在全世界早產兒的照護上已取得共識，一般建議是由四肢末端的靜脈入針，經皮下中央靜脈導管在功能上類似一般兒童或成人加護病房所使用的中央靜脈導管，由於是一種侵入性的醫療處置，在國外的文獻上，有關於其產生的併發症各項研究，尤其是關於其發生靜脈栓塞和感染的報告非常受到重視，一般說來約有5%至15%的導管在放置過程中會有菌血症感染的現象，而其危險因子以及如何在照護上減少感染則是大家努力的課題。在極低體重早產兒，我們更應該重視各個照護的環節。在成人的中央靜脈導管放置的位置會影響產生併發症的機會，但是在極低出生體重早產兒卻沒有類似的文獻報導過。

近年來林口長庚兒童醫院新生兒加護病房照顧了全台灣將近三分之ㄧ的極低體重早產兒，對於優質化早產兒照護之新進展在研究上不餘遺力。本篇研究則是回溯性研究經皮下中央靜脈導管使用於出生體重低於1500克的早產兒的經驗中，探討其造成的併發症，尤其是由鼠蹊部入針，和由周邊四肢靜脈入針的差別。本研究收集了2004年至2006年334位出生體重低於1500克的早產兒經歷總共518次經皮下中央靜脈導管置入的經驗中，分析所有的相關併發症及影響因子。

這篇研究已經在98年11月刊登於美國『兒童感染雜誌』（Pediatric Infectious Disease Journal）。本院的經皮下中央靜脈導管，其中46.3%（240/518）是放置在鼠蹊部，其他53.7%（278/518）是放置在四肢末端，和導管相關的菌血症感染仍然是最常見的併發症，佔所有併發症的36.4%，其次是下針處發炎（18.2%）和導管阻塞（16.6%）。如果比較起放置位置，由四肢末端置入所造成的血管炎和下針處發炎易於被觀察到，因此會將其拔除，而比較少發生和導管相關的菌血症感染。本研究證實和導管相關的菌血症感染其具有決定性的危險因子是放置導管過久以及放置在鼠蹊部，因此我們建議經皮下中央靜脈導管在不使用時儘早拔除。

其實包括中央靜脈導的放置方式、局部的照護、放置過程的長短、還有導管本身的結構，都會影響產生併發症的機會。研究顯示放置過程超過60分鐘和導管本身放置於病嬰身上超過1個月，都會使產生併發症的機會大大增加。此外，放置前局部的消毒動作和放置完之後的清潔也很重要。當有菌血症感染時，及時的拔除導管和給予抗生素治療則是減少不必要的後遺症的重要因素。
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