第四十三卷第五期 111年5月1日發刊
精準治療 電腦斷層即時導航手術
C型肝炎治療∼過去、現在、未來
◎高雄長庚胃腸肝膽科系主治醫師 洪肇宏
過去慢性C型肝炎感染是全世界主要的公共健康問題之一。在台灣,C型肝炎盛行率約為2∼4%,然而在某些高盛行地區如雲嘉南,盛行率在一般成年人可高於30%。自1980年代中期以來,干擾素(Interferon)-α是被臨床上證明對慢性C型肝炎感染有效的治療,然而單一治療其療效只有6至16%。1990年代中期以後,干擾素合併口服利巴韋林(ribavirin)治療在對照試驗中,被證明可完成單一治療持續反應率(sustained virological response)的兩倍。21世紀初,長效型干擾素被研發,1週1次減少了原先1週3次注射的頻率,合併利巴韋林治療療效也增加為42至55% (圖一)。ˉ
C型肝炎有6個主要基因型。基因型1b是台灣最常見的基因型,在南台灣則有較高比例的第2型。一般而言,基因型1及4對於以干擾素為主的抗病毒治療效果較差。2000年代中期,開始發展了以不同基因型、高低病毒濃度、治療反應來決定長效型干擾素合併利巴韋林的治療時間。第1型病人完成快速病毒反應(第4週病毒消失),治療時間為24週,療效可達8至9成。但如果沒完成快速病毒反應或起始高病毒量,治療時間必須增加到48週。至於第2、3型病人治療時間為24週,如果完成快速病毒反應,治療時間可減短到12∼16週,療效仍有9成以上。在2009年,大型的全基因體研究找到了位於介白質28B基因上游的單核苷酸多形性,與C肝病毒治療成功有關。這也解釋了為何東方人因為擁有介白質28B基因有利型的高盛行率,以長效型干擾素合併利巴韋林治療效果遠較西方歐美與非裔族群佳。
2010年初,第一代小分子抗病毒藥上市。與長效型干擾素合併利巴韋林三合一治療第1型病人治療48週,療效可達7成以上。2013年起,C型肝炎治療發生革命性的進步,全口服C肝抗病毒藥物開始陸續被研發出。在台灣,2017年1月24日開始健保給付這些全口服C肝抗病毒藥物,坦克干(Daklinza)和速威干(Sunvepra)、維建樂(Viekirax)和易奇瑞(Exviera)。給付對象為第1基因型及重度纖維化(第3或4級),成功率為90%以上。2017年8月1日,健保給付多了賀肝樂(Zepatier)。2018年1月1日開始,再加入索華迪(Sovaldi)和夏奉寧(Harvoni),治療對象包括第1、2、4、5、6 基因型及肝硬化已經有腹水者。健保第一波只提供基因型1且沒有肝功能失償者,第二波提供第1型有肝功能失償者、肝臟移植後有C型肝炎且沒有肝功能失償者(第1型、第4型)。2018年8月1日,第一個全基因型口服抗病毒藥物艾百樂(Maviret)健保給付。2019年元月起,不再限定肝纖維化程度,病人只要確認感染慢性C肝均可給藥。2019年6月1日,第二個全基因型口服抗病毒藥物宜譜莎(Epclusa)給付,並可治療在肝失償病人。發展至今,慢性C型肝炎只需要口服藥一天1∼3顆治療8∼16週,根治率達98%以上。治療的對象不需考慮基因型,不受年齡、肝硬化、洗腎等限制。
根治C型肝炎病毒,會降低肝硬化與肝癌的風險。由於目前尚未發展出有效的疫苗,因此我們以有效的治療阻斷感染源,來預防肝炎傳播。世界衛生組織訂下了2030年要達到減少90%的新發個案、減少65%的相關死亡、90%的民眾需要做篩檢及85%該治療的病人得到治療。所以積極地篩檢,轉介已知及篩出病人來接受治療,預期台灣在2025年可達成目標。
         
 
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