| 手術治療高血壓∼腎臟交感神經阻斷術 |
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| ◎林口長庚心臟內科主治醫師 陳俊吉 |
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魏先生44歲高血壓病史已10年，藥物從最初2種慢慢增加到5種仍無法控制得很好，血壓都還是在160／100左右。蔡先生，72歲，高血壓病史已超過30年，合併有糖尿病、腦中風病史，近來血壓經6種藥物仍在170／100左右。這兩位患者在門診常問的問題是：還有什麼方式可讓血壓控制更好？
高血壓是心臟科門診最常遇到的慢性疾病，依病因可分為本態性及續發性高血壓，而9成以上患者都是屬於本態性高血壓。高血壓控制得好不好，非藥物治療方式是最基本的，包括日常生活習慣調整及飲食習慣調整。看似簡單，但根據衛福部2017年十大死因中高血壓仍高居第8名，死亡率也從2007年的8.6%攀升至25.8%。因此非藥物治療方式無法控制血壓時，藥物治療就是下一步很重要的方式。
只是高血壓標準到底為多少才算正常？台灣心臟學會於2015年訂定台灣高血壓治療指引。這分治療指引參考國內外最新研究後訂定，正常人血壓標準依然維持在140／90以下，但有三類心血管疾病高危險群患者包括糖尿病、慢性腎病及冠心病患者標準要更嚴格，最好要控制在130／80以下才算正常，才可降低高血壓導致的併發症與死亡率。
而這些高血壓患者服用3種藥物以上時仍無法好好控制血壓，這時就得考慮「腎臟交感神經阻斷術」了。因為交感神經系統與高血壓有很大相關，如果交感神經系統過於活躍，會使血壓更難控制，對心臟、腎臟及血管皆會帶來傷害。因此如有些難治型高血壓患者，除藥物治療外，也可用腎臟交感神經阻斷術來輔助治療，減低腎臟激素的分泌量，進而紓緩血壓，保護心臟、腎臟及血管免受進一步損害。
腎臟交感神經阻斷術早期以外科手術為主，因手術傷口較大也具有相當風險，加上後來高血壓藥物治療蓬勃發展，這項手術慢慢被捨棄不用，直到近年來微創手術漸漸發展起來。經導管實施的腎臟交感神經電燒阻斷術也於2008年起開始發展，目前已可將導管電燒技術應用於適合的高血壓患者身上。目前病人篩選條件也從早期已服用3種降壓藥物後，收縮壓仍高於160的頑固型高血壓患者，擴展為早期高血壓患者亦可使用。
而腎臟交感神經電燒阻斷術如何進行呢？手術進行前需有腎動脈照影，如同一般血管攝影，經局部麻醉後，於鼠蹊部放入血管導鞘，再將造影導管於X光透視下放於腹主動脈（圖一）及腎動脈（圖二）處進行造影。接下來就是將電燒導管放進腎動脈內進行交感神經阻斷術（圖三）。此項手術有何風險或併發症呢？從以往研究資料看來，常見的併發症與一般血管攝影的併發症類似，包括穿刺部位的血腫，血管受損或感染機率皆很低，另外電燒手術後腎動脈狹窄的比例也很少見，腎功能也幾乎不會受到影響。唯一的禁忌症是對顯影劑過敏或懷孕期間無法接受X光照射者。
腎臟交感神經阻斷電燒手術從2013年引進台灣後，目前包含本院在內已有26間醫院可進行腎交感神經阻斷術，平均手術時間僅約30分鐘，約有8成以上患者的血壓降低幅度大於10毫米汞柱，而每降低10毫米汞柱血壓就可減少20%心血管疾病之相對風險。而在今年台灣心臟學會也對腎交感神經阻斷術發佈新的指引，只要高血壓病人診間血壓大於150／90及白天任意血壓測量在135／85以上，或24小時連續血壓監測在140／80以上，及腎功能eGFR在45 mL／min／1.73 m2 以上患者，皆可考慮接受腎臟交感神經阻斷電燒手術。學會建議以下5大類高血壓患者(1)難治型高血壓；(2)已有其他器官因高血壓受損；(3)醫囑遵從性不好；(4)無法接受高血壓藥物治療；(5)續發性高血壓經治療3個月後血壓仍控制不良者，可考慮及早接受腎臟交感神經阻斷電燒手術。 |
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