第四十一卷第二期 109年2月1日發刊
食不下嚥∼食道癌診治的新進展
手術治療高血壓∼腎臟交感神經阻斷術
◎林口長庚心臟內科主治醫師 陳俊吉
魏先生44歲高血壓病史已10年,藥物從最初2種慢慢增加到5種仍無法控制得很好,血壓都還是在160/100左右。蔡先生,72歲,高血壓病史已超過30年,合併有糖尿病、腦中風病史,近來血壓經6種藥物仍在170/100左右。這兩位患者在門診常問的問題是:還有什麼方式可讓血壓控制更好?
高血壓是心臟科門診最常遇到的慢性疾病,依病因可分為本態性及續發性高血壓,而9成以上患者都是屬於本態性高血壓。高血壓控制得好不好,非藥物治療方式是最基本的,包括日常生活習慣調整及飲食習慣調整。看似簡單,但根據衛福部2017年十大死因中高血壓仍高居第8名,死亡率也從2007年的8.6%攀升至25.8%。因此非藥物治療方式無法控制血壓時,藥物治療就是下一步很重要的方式。
只是高血壓標準到底為多少才算正常?台灣心臟學會於2015年訂定台灣高血壓治療指引。這分治療指引參考國內外最新研究後訂定,正常人血壓標準依然維持在140/90以下,但有三類心血管疾病高危險群患者包括糖尿病、慢性腎病及冠心病患者標準要更嚴格,最好要控制在130/80以下才算正常,才可降低高血壓導致的併發症與死亡率。
而這些高血壓患者服用3種藥物以上時仍無法好好控制血壓,這時就得考慮「腎臟交感神經阻斷術」了。因為交感神經系統與高血壓有很大相關,如果交感神經系統過於活躍,會使血壓更難控制,對心臟、腎臟及血管皆會帶來傷害。因此如有些難治型高血壓患者,除藥物治療外,也可用腎臟交感神經阻斷術來輔助治療,減低腎臟激素的分泌量,進而紓緩血壓,保護心臟、腎臟及血管免受進一步損害。
腎臟交感神經阻斷術早期以外科手術為主,因手術傷口較大也具有相當風險,加上後來高血壓藥物治療蓬勃發展,這項手術慢慢被捨棄不用,直到近年來微創手術漸漸發展起來。經導管實施的腎臟交感神經電燒阻斷術也於2008年起開始發展,目前已可將導管電燒技術應用於適合的高血壓患者身上。目前病人篩選條件也從早期已服用3種降壓藥物後,收縮壓仍高於160的頑固型高血壓患者,擴展為早期高血壓患者亦可使用。
而腎臟交感神經電燒阻斷術如何進行呢?手術進行前需有腎動脈照影,如同一般血管攝影,經局部麻醉後,於鼠蹊部放入血管導鞘,再將造影導管於X光透視下放於腹主動脈(圖一)及腎動脈(圖二)處進行造影。接下來就是將電燒導管放進腎動脈內進行交感神經阻斷術(圖三)。此項手術有何風險或併發症呢?從以往研究資料看來,常見的併發症與一般血管攝影的併發症類似,包括穿刺部位的血腫,血管受損或感染機率皆很低,另外電燒手術後腎動脈狹窄的比例也很少見,腎功能也幾乎不會受到影響。唯一的禁忌症是對顯影劑過敏或懷孕期間無法接受X光照射者。
腎臟交感神經阻斷電燒手術從2013年引進台灣後,目前包含本院在內已有26間醫院可進行腎交感神經阻斷術,平均手術時間僅約30分鐘,約有8成以上患者的血壓降低幅度大於10毫米汞柱,而每降低10毫米汞柱血壓就可減少20%心血管疾病之相對風險。而在今年台灣心臟學會也對腎交感神經阻斷術發佈新的指引,只要高血壓病人診間血壓大於150/90及白天任意血壓測量在135/85以上,或24小時連續血壓監測在140/80以上,及腎功能eGFR在45 mL/min/1.73 m2 以上患者,皆可考慮接受腎臟交感神經阻斷電燒手術。學會建議以下5大類高血壓患者(1)難治型高血壓;(2)已有其他器官因高血壓受損;(3)醫囑遵從性不好;(4)無法接受高血壓藥物治療;(5)續發性高血壓經治療3個月後血壓仍控制不良者,可考慮及早接受腎臟交感神經阻斷電燒手術。
         
 
封面故事
早期食道癌的診斷及內視鏡治療
葡萄糖正子電腦斷層掃描 在食道癌的角色
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