| 腦中風治療的現況與展望 |
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| ◎林口長庚神經內科主治醫師 鄭之光◎林口長庚神經內科系腦血管科主任 張健宏校閱 |
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前言
在台灣，腦中風一直是前三大死因與造成失能原因的第一名。在過去的40年當中，高所得國家的腦中風發生率雖下降了42%，但中低所得國家的腦中風發生率卻上升了一倍以上。
一項研究指出，大於65歲的患者，在中風發生6個月後，有超過四分之一的人仍然無法生活自理。對病人家屬而言，照顧中風後失能患者不單只是生活上的不便，更是經濟上龐大的負擔。腦中風的治療在過去20年當中有相當長足的進展，以下將分別就初級預防，急性治療與次級預防依次說明。
初級預防
有效預防中風發生，是腦中風治療的最高指導原則。據統計，臨床上超過7成的中風患者是初次中風。如何早期偵測與評估是否屬於腦中風危險群，及早治療腦中風危險因子，降低初次中風發生率，是腦中風治療中最重要的目標之一。有些先天危險因子，如年齡老化，種族或基因等固然無法改變，但藉由治療或避免後天產生的危險因子，例如高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、缺乏運動、肥胖、抽菸等，可以有效降低中風發生的機會。
近年來，歸功於預防醫學政策的推動與國人自我保健意識提高，配合腦血管健檢，有機會早期發現無症狀頸動脈狹窄。針對無症狀高度頸動脈狹窄，國外的大型臨床試驗已證實頸動脈內膜切除術可有效降低5年內中風或死亡的風險；但術中風險與術後併發症如心肌梗塞、顱神經麻痺等風險則必須事先考慮。因而有些高手術風險或高齡患者，在適當情形下可選擇頸動脈支架作為另一種治療的選擇。
急性治療
一旦不幸發生中風，及早發現與評估，儘快將病人送到適當醫院，接受完整急性中風照護，穩定後及早復健，是將中風損害降到最低的不二法門。在到院前，有賴緊急醫療服務的啟動，可將中風來院時間縮到最短。整合性急性腦中風團隊的合作可提供即時的診斷與評估。
在1995年之後，許多大型國際臨床試驗證實，靜脈溶栓治療已成為現今急性缺血性腦中風的標準治療之一。靜脈溶栓治療的優點是施打容易，可立即在急診開始治療。然而此項治療必需搶在中風發生3小時內施打，且患者需排除許多疾病與使用藥物，先天上限制了臨床上能夠及時接受治療的病人數。且此治療方式並非全無風險，根據統計，雖然在所有接受治療的患者中大約只增加3成幫助，但腦出血的風險卻是未接受治療患者的10倍。患者是否適合接受此項治療，除「黃金三小時」是最關鍵因素之外，也須考量家屬是否願意承受風險。
近幾年急性腦中風介入性治療在機械溶栓的領域發展快速。諸多跨國多中心大型臨床試驗的結果均顯示，機械溶栓在適當的病人選擇下有良好的治療效果，且不會增加額外出血風險。SWIFT PRIME的結果更顯示，平均每治療3人就有1人因此降低之後失能的程度，而90天後約有60%病人在復健後能改善生活能力。所以在嚴重卻不適合靜脈溶栓的中風患者，或是已經確診中風卻在住院期間病情又再度惡化者，或許可評估以機械溶栓改善梗塞範圍的可能性。
在2015年的台灣神經醫學會年會中，美國UCLA 的Jeffrey Saver教授更直接預言一個新的急性腦中風治療時代來臨，介入性治療是未來急性腦中風治療的希望。
次級預防
預防中風再次發生是臨床醫師的重責大任。積極有效的血壓控制，治療高血脂與糖尿病是預防再次中風的基本方法。症狀性顱外內頸動脈狹窄可由頸動脈支架或頸動脈內膜切除術達到降低中風發生率的效果。NASCET顯示頸動脈內膜切除術可將大於70%症狀性頸動脈狹窄的患者兩年內中風風險從26%降到9%。而SAPPHIRE則顯示頸動脈支架有與頸動脈內膜切除術類似的療效；但術後30天內死亡、中風或心肌梗塞的風險相對較低（12.2% v.s. 20.1%）。在臨床上宜視患者個別情形決定治療方針。
心房顫動造成腦栓塞是相當常見的中風原因，在無特殊不適應症的前提下，建議以抗凝血劑作為長期預防的治療。近年來新型抗凝血劑擁有不亞於傳統抗凝血劑的效果，並有較低的出血風險，是此類患者的福音。
結語
總結過去20年，腦中風的治療已經有了顯著的成果；但隨之而來的是新的時代，更高目標的挑戰。林口長庚腦血管科目前正全力積極參與發展急性腦血管介入性治療，並已初步取得顯著的成果。相信藉由新技術與新觀念的實踐，台灣的腦中風治療在不久將來會有一番嶄新的局面。 |
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