第四十二卷第三期 110年3月1日發刊
預防及延緩衰弱失能∼從日常做起
聰明使用鼻噴劑
◎林口長庚兒童過敏氣喘風濕科醫師 李欣儒◎林口長庚兒童過敏氣喘風濕科主治醫師 姚宗杰 校閱
過敏性鼻炎是相當常見的過敏疾患,台灣兒童過敏性鼻炎的盛行率就高達近4成。過敏性鼻炎起因於人體在接觸過敏原後,產生特異性免疫球蛋白E(IgE)抗體,而引發一系列的鼻黏膜過敏發炎反應。主要症狀為鼻塞、流鼻涕、鼻搔癢、打噴嚏等,亦可能間接引發流鼻血、嗅味覺減低、頭痛、咳嗽、張嘴呼吸及打呼等症狀。常見的合併症包含結膜炎、鼻竇炎、氣喘、濕疹、中耳炎及睡眠障礙等。
過敏性鼻炎的風險因子
容易得到過敏性鼻炎的風險因子,包括家族遺傳、環境、飲食及過敏原暴露等眾多因素。依據症狀持續性及嚴重度可分為4個類別—輕度間歇型、中重度間歇型、輕度持續型及中重度持續型。有症狀的時間在1週內超過4天、且持續超過4週稱為持續型,反之則歸類為間歇型;而嚴重度則依據症狀影響患者生活品質的程度來評估。症狀的表現因過敏原的暴露會有季節性和區域性,可能與花季、空污等相關;若過敏原來自家中塵蟎或寵物毛屑等,則症狀表現可能多為持續型。
過敏性鼻炎的診斷與治療
過敏性鼻炎的診斷以臨床症狀評估為主,可輔以過敏原檢測但並非診斷所需的必要條件。治療主要分為3種方式:避免接觸過敏原及生活照護中的惡化因素、藥物治療以及免疫療法,極少數嚴重患者會需要用到手術治療。避免接觸過敏原及惡化因素,包括清除環境存在的已知過敏原、預防暴露於其他可能的過敏原及惡化因素。免疫療法則是指經由皮下或舌下規則地給予純化的過敏原,誘使過敏耐受性產生的減敏治療,通常是在避免過敏原暴露及藥物治療仍無法良好控制、或有藥物不良反應等情況時才考慮。至於過敏性鼻炎的藥物治療,有口服藥物與鼻噴劑:口服藥物包含抗組織胺、去充血劑、類固醇及抗白三烯調節劑;鼻噴劑則包含抗組織胺、去充血劑、類固醇、Cromolyn sodium及抗膽鹼藥物。
一線的口服藥物多為使用抗組織胺,可合併去充血劑加強症狀緩解,但去充血劑不可長期使用,現以使用較低鎮靜副作用且長效的第二代抗組織胺為主。抗白三烯調節劑適用於過敏性鼻炎同時合併氣喘的患者,其效果可約略相當於口服抗組織胺。口服類固醇全身性副作用多,症狀嚴重時才短期使用。
除口服藥物外,另一治療選擇就是鼻噴劑。鼻噴劑種類繁多,該如何做出合適的選擇以及正確使用呢?
鼻噴劑的選擇及使用
類固醇鼻噴劑是過敏性鼻炎相當有效的維持性治療藥物,能有效改善鼻黏膜發炎,症狀緩解比口服抗組織胺或抗組織胺鼻噴劑效果好,甚至也可同時改善結膜炎症狀,只是使用後需6∼12小時才開始有作用,效果最佳的時間需數天才能達到,因此需持續規則使用才能有較好的療效。少數研究認為類固醇鼻噴劑合併口服抗組織胺一起使用並不見得有比較好的效果,但合併抗組織胺鼻噴劑也許能縮短達到症狀緩解需要的時間,不過需考量合併使用時副作用可能增加的情況。類固醇鼻噴劑因劑量低,且局部作用,所以副作用比率很低,少數可能發生局部副作用,如鼻出血、乾燥、刺激、灼熱、疼痛感等,罕見鼻中膈穿孔或全身性副作用。類固醇鼻噴劑種類很多,新一代類固醇鼻噴劑因安全性較高而較被廣泛使用。
相較於類固醇鼻噴劑,抗組織胺鼻噴劑的優點是作用效果快,15分鐘內就可作用,但缺點是症狀緩解程度不如類固醇鼻噴劑,因此使用時機較適合間歇型較輕微的過敏性鼻炎,也就是需要時才使用;其效果和口服抗組織胺相當,但副作用較輕微,患者使用抗組織胺鼻噴劑時,有時藥物倒流到口腔會產生苦味。
Cromolyn sodium是一種肥大細胞穩定劑,沒有明顯副作用,算是相當安全的藥物,但相對類固醇及抗組織胺鼻噴劑的效果來得差,還有一缺點是給藥頻率為1天需3∼4次;因可對抗立即性過敏原反應,因此於過敏原暴露前30分鐘給藥,可預防過敏症狀的發生。
鼻內去充血劑針對鼻塞的療效很好,搭配類固醇鼻噴劑可加強鼻塞症狀的改善,缺點是長期使用於停藥後可能會產生反彈性鼻充血造成嚴重鼻塞,引發藥物性鼻炎,因此不建議連續使用超過3∼7天。
鼻內抗膽鹼藥物對治療鼻涕效果佳,但是對於其他鼻炎症狀沒有療效,僅適用於加強改善鼻涕症狀,對過敏性與非過敏性的鼻涕都有效。
治療過敏性鼻炎建議採取階梯式治療,症狀為輕度間歇型的患者,可使用口服二代抗組織胺、抗組織胺鼻噴劑或Cromolyn sodium鼻噴劑,而中重度間歇型或任何嚴重度的持續型患者,則以類固醇鼻噴劑作為首選藥物,需要時可再合併抗組織胺鼻噴劑以達到較好療效,也可針對鼻塞或鼻涕症狀分別加上鼻內去充血劑或鼻內抗膽鹼藥物。兩歲以下孩童少有藥物臨床試驗佐證資料,建議由兒童過敏專科醫師謹慎評估及用藥。
如何正確使用鼻噴劑
正確使用鼻噴劑才能達到適當藥效。每次使用前,先將鼻子擤乾淨;確認蓋子蓋上的狀態下,將藥品充分搖勻,打開瓶蓋後,若為初次使用,需直立握著瓶身對空按壓數次直到均勻霧氣噴出,才可使用;若2∼4週以上未使用,亦需重新按壓。使用時,頭稍微前傾,以手按壓一側鼻孔,將噴頭放入另一側鼻孔中,適當位置為鼻腔口但不可深入鼻腔,鼻子緩緩吸氣時同時將藥品以朝同側耳朵上方的角度噴入鼻腔,移出噴嘴後再用口吐氣,接著換對側鼻孔重複以上動作。使用鼻噴劑後15分鐘內勿擤鼻涕以確保藥效,使用後以衛生紙擦拭噴頭,再將瓶蓋蓋回,並定期清潔噴頭。
類固醇鼻噴劑所噴出的粒子大小遠大於吸入性類固醇,因此不可同時治療氣喘;使用鼻噴劑時若有出現任何局部刺激、出血、疼痛或眼睛不適等症狀,應該立即停藥並盡速就醫。
過敏性鼻炎不是一個很嚴重的疾病,但症狀引起的不適及疲累所帶來的情緒、學習及社交問題卻大幅影響著患者的生活品質。針對過敏性鼻炎的藥物治療,鼻噴劑扮演著重要的角色,知道如何聰明使用鼻噴劑,搭配規律的生活作息及避免過敏原的暴露,控制好過敏性鼻炎再也不是難事。
         
 
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