第四十一卷第八期 109年8月1日發刊
急診新時代
慢性傷口的敷料使用原則
◎林口長庚整形外科教授 楊瑞永
一般外傷若有適當的處理,該縫合的縫合、該補皮的補皮,可用藥膏或藥布的,就用這些來塗抹覆蓋。若沒併發症,如發炎,大都1∼2週會癒合。有的或許拖到2∼3週才好,如關節處或老年人的傷口,但很少拖到幾個月的。若因有其他因素,拖過3個月仍未癒合或每個禮拜收口的速度小於一釐米,這些不癒或難癒的傷口,我們稱為慢性傷口(Chronic Wound)。
會形成慢性傷口的因素,除了傷口本身的大小、深度及處理的方法外,很大的原因是傷友本身的條件,即癒合能力不夠所致。例如併有內科疾病如糖尿病、洗腎患者、肝病、癌患接受化學治療或放射治療者,或者局部有動脈性缺血、靜脈性鬱積、筋骨外露、骨髓炎等等。這些慢性傷口除非惡化成皮膚癌,否則並不是沒機會癒合。若能控制或解決上述一些不利因素,再加上好好處理局部傷口,把慢性傷口轉成如急性傷口般重新開始,則或許有癒合的希望。
要將潰爛或乾枯的慢性傷口轉成有血有肉的急性傷口,除了外科手術清創外,敷料的應用貢獻很大。特別有助於本身條件不好,不適合外科手術的傷友。拜生物科技進步所賜,現今用來處理慢性傷口的敷料很多,且愈來愈貼近人體所需,這些敷料的特色如下:
1.可吸收或去除傷口滲液或有害物質。
2.可維持一定的濕度以利細胞移行。
3.透氣而不透水,可防止體液流失並保持傷口清爽。
4.可保濕以免體溫散失、熱能損失。
5.可防止感染源侵入。
6.換藥時不痛,不傷害傷口新生皮。
7.有彈性、韌性、容易使用、儲存。
8.無毒性且不會過敏等等。
現在市場上可用的敷料不下百種,能完全符合上述需求的不算多,但各有所長。有的吸收滲液的能力很強、有的保濕效果很好、有的抑菌力量大、有的強調促進肉芽增生或表皮細胞移行、有半透明的、有含銀離子的、有含膠原或玻尿酸的、有可蓋很久不必常換的等等,以上種種不一而足,如何選擇實在有些頭痛。其實選擇敷料並不難,最重要的選擇原則是:了解敷料的特性、 察看傷口的變化。
關於敷料的特性,一般敷料分成暫時性、半永久性及永久性。永久性的敷料基本上為可與人體組織相容並存的生物性敷料,像人工真皮、表皮細胞培養或包含表皮與真皮的複合皮膚替代物,可用於廣泛性皮膚缺損,如大面積燒傷病人。但這些也不是沒有缺點,如代價昂貴、緩不濟急、成功率不高等等。半永久性的敷料一般可覆蓋傷口達到一段或長或短時日。大都用來保護傷口,如大面積皮膚缺損或筋腱關節露出等,待生命現象穩定或傷口狀況較理想時再進一步處理。至於暫時性敷料大半是人工合成且需經常換藥的敷料,大都用在一些小傷口或慢性傷口,可門診或居家使用。這方面的敷料大都強調便宜、方便儲存及使用。高級一點的更強調抗菌、無二次傷害或促進癒合等。
對慢性傷口而言,常常需要能居家使用的敷料,但這類敷料也各有其特性,認識一下較好。
1.傳統紗布:不織布或纖維敷料。最簡便且便宜,具吸收滲液及透氣的效果。但易黏傷口,換藥疼痛,又不得不常換。有時可做第二層敷料(第一層敷料直接接觸傷口)或在紗布上塗上稍厚一點的藥膏。
2.網狀藥布:在有網孔的棉織品或不織布上塗抹凡士林、抗生素藥膏或更先進的玻尿酸、銀離子等。具有引流分泌物、殺菌及換藥時不緊黏傷口的效果。
3.透明簿膜:可直接觀察傷口,是可透氣但不透水的人工合成物,可做成封閉式的敷料,使傷口不與外界接觸,有防水防污染的效果,但不具引流功用。有大量滲液的傷口並不適用。
4.泡棉狀敷料:大半是聚合物(Polymeric)的人工合成物,具有許多或大或小的孔洞,最大的功能是吸收滲液,若孔洞很細密,則不易黏傷口,換藥時較不痛,也有保濕的效果,有時會做成島狀敷料,即中間泡棉狀敷料,周圍黏貼性敷料,像OK繃一般,可封閉傷口,避免滲液外滲弄得髒兮兮的,也可防止外物進入。
5.凝膠(Gel)或水膠(Hydrogel)敷料:類似果凍,但較水性。常裝在管子或球形體內以便於擠壓,可用來保濕、促進肉芽組織增生、表皮細胞移行,並可吸收一些滲液。
6.水膠片(Hydrocolloid):主要成分是CMC(Carboxymethyl Cellulose)、Gelatin及Pectin等膠質,常做成封閉或半封閉形,具有保濕、自動清創(壞死組織自行分解)、不黏傷口的特性。
7.海藻膠(Alginate):常做成片狀,外觀有點像棉絮墊片,強調可吸收達本身20倍重的滲液。
8.膠原、玻尿酸等:有助於細胞移行、傷口癒合作用的進行。
9.生長激素:促進表皮細胞滋長及傷口癒合作用。
10.含銀離子敷料:有抑菌作用。
11.含有刺激傷口分泌促進癒合介質的生技產品。
12.其他。
如果了解上述敷料的特性或功用後,那麼只要再觀察一下傷口的情況,就比較好選擇,一般慢性傷口演變大致有四種狀況,各自有各自適用的敷料,譬如:
1.乾涸、黑褐或硬痂的傷口,可用具保濕的敷料,如凝膠類的,以促進焦痂剝離,方便底下肉芽組織增生或旁邊表皮細胞長進傷口。
2.分泌物多的傷口,可選用具吸收作用的海藻膠、凝膠片或泡棉墊這一類的產品,將滲液及溶解的壞死組織吸收,避免傷口浸潤、潰爛、發炎。
3.傷口呈現紅肉底(有肉芽組織增生),周圍沒發炎現象,則可選用凝膠片、封閉形泡棉墊等等。保濕以利傷口復原,並防外物侵入。
4.傷口呈現紅潤恰似新創傷樣,此時可選用保濕、防外力磨擦的薄膜狀敷料,可保護表皮細胞移行,促進傷口收口。
除了看傷口選用敷料的認知之外,也要知道下列五個教戰守則:
1.將敷料分類(生物性、合成性、複合性;永久性、暫時性、半永久性、開放型、封閉型;膜狀、片狀、膏狀、液狀等等),同類產品互相比較其優缺點,加以選用。
2.選用上考慮安全、效用、方便、便宜等因素。
3.再評估傷口照護的需要及體質反應來選定敷料。最好請專家看看傷口,切勿聽信廣告、耳語來選用。
4.依傷口進展改變所需的敷料,可參考上述傷口四種狀況;定時評估,重新評選決定續用或換新。
5.要從實際使用中獲取經驗,適用的東西也要適當的使用才能奏效。
以上二原則、四狀況、五守則若能了解,達到知己知彼的地步,慢性傷口的敷料應用,縱使不能百戰百勝,至少也穩操勝算。最後要提醒大家的是,醫治慢性傷口不要忘了控制或治療潛在或併存的疾病,也不要忘了需要手術的還是要手術。 
         
 
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