| 醫師與醫療機構之守密倫理 |
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| ◎演 講 人：高雄長庚副院長 陳順勝
◎演講地點：基隆長庚醫院國際會議廳
林汝聰 整理節錄 |
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緣 起
基隆長庚醫院為了讓杏林後進能親炙醫界典範，以求醫脈相傳，並藉此砥礪自惕，不負國人對仁心仁術的殷切期盼，故特別舉辦「醫脈相傳經典演講系列」，邀請德術兼備、杏林仰望之大師，蒞院演講。
我在60歲那一年發願每年要考一個證照，以避免產生失智症。考了證照不一定用得到，但考過了就是表示醫療人員還可以從事很多業務，而且可以接受專業的挑戰。
我今天所要講的題目是有關「守密」的主題。我們知道病人有很多的權利，特別在「原住民」年，在聯合國「原住民」年的前幾年，有「訂」一個叫做「人權年」。所謂人權就是人要活下去的權利，也稱為基本人權。
在醫療環境裡「病人」是弱勢，而談到人權時，弱勢者的保護會比較優先。病人有活下去的權利，病人的權利也就是我們的義務。
國際的醫師協會所訂的病人的權利有十項。而權利變成法定，也就是所謂的法制化，法定的義務就是醫師要注意病人的病情變化，也有告知的義務，把知道的病情告知病人。因為倫理的四大原則是「行善原則、不傷害原則、自主原則、還有公平原則」裡面的首要之務（Priority）是病人的自主原則。所以醫師所知道的病人的病情，還有診療的內容要詳細的告知病人，而告知的程度要病人有同意共識。同時醫師要有守密的義務、親自診療的義務、法定急救的義務、通報的義務等這些是基本的義務。而這些基本原則裡面，醫師認為用什麼方法治療最好，而不會去傷害到病人，醫師有選擇醫療方法的自主權，但假使病人不接受的話，甚至要選擇第二或第三選擇時，你要遵重他的感覺與決定為原則，這就是所謂的「自主原則」。
何謂醫師或醫療的守祕
守密的範圍，廣義的說是醫師跟病人的互動內容；而狹義的守密只注重醫療的記錄，也就是病歷。那麼為什麼要守密呢？因為替病人看病，一定要詳細了解病人的病史。而詳細的病史，一定要由病人告知。病人之所以願意告訴醫師的基礎是建立在對醫師的信任上，所以醫師對病人守密是為了醫療的專業與需要。如果醫師不能替病人守密且公佈病情，所有的病人也就會誤以為醫師洩密，所以同事之間要相互的制約，避免有意或無意中洩漏病人的秘密，在Hipo Crotic的誓言裡有：「無論看到或聽到病人的隱私要絕對保密，不可告訴任何人」。後來此語就變成醫師的素質。在1948年有法院醫師的素質是要遵重病人寄託給你的秘密。20年之後，即1968年新版的法規公佈，即使病人死後也不能揭示病人的秘密。例如在病房裡某病人不幸死了，醫師回到辦公室或在任何地方碰到親朋好友也不能說出病人走了，因為這是醫師的義務，要替他守密的。
世界醫師總會里斯本宣言，在年訂立。其中有提到病人的權利。基本上病人有十大權利，在台灣也有訂立。目前在台灣所訂的有：醫療平等權、知悉權、安全權、同意權、選擇權、隱私權，還有求償權，醫療文件索取權，醫療拒絕權，醫療尊嚴權等。這是前台灣省醫師公會所訂的。一直到現在仍在實行中，其中有一部份已法制化，一部份並沒有法制化。而世界醫師協會的法規委員會召集人John Williams，他制定的國際醫學倫理法規裡面揭示：醫師的一般責任、醫師對病人的責任、醫師彼此間的責任等分三大章。其中醫師對病人的責任，很重要的一點就是醫師要保護病人的隱私，一直到病人死後依然，這是1968年日內瓦宣言所訂的。
一般而言，保護病人的隱私，包括病歷資料，秘密與隱私的差異在那裡呢？隱私是指病人有形的身體的隱私與隱密。例如病人的心臟不是在左邊而是在右邊，那你就不能隨便跟人家講，因為這是他的隱私的一部份，也就是不能洩密的身體隱私是要接受保護的。
當然有人說醫療人員的守密是絕對需要的，不能妥協，不過也有人說那已過時了。他認為病人一路走來，醫師、護理人員、服務人員大家都看到病歷，為何要主治醫師來負責？這是老舊的觀念，不過現在回歸來說，所有接觸到病人的隱私的人員，機構都要安排守密的訓練。不僅醫師包括其他所有醫療人員都要守密，當然有時候在某些特殊情況下是不用保護的。在倫理規則裡提到，必要時得到病人的書面同意後是可以洩密的，因為這種洩密是基於保護病人。
例如病人得到癌症（cancer），怕承受不了痛苦，就說他要引爆瓦斯來自殺了結生命，而知道了這信息之後，為了安全起見，對第三者告知的義務超過對病人守密的義務時，是被准許的，總之醫師對社會有更高的責任時，對其周邊的人告知，或對醫學研究的需要以及預期法律上所需的資訊等是被准許的。不過若需要把病人的隱私講出來時，根據美國醫師協會，就有一定的規範要盡量使用匿名，需曝露的部份越少越好，要曝露到那個機構，用什麼語言，都要有很好的規劃，不能隨便講出，在美國有21個州規定，若洩露病人的機密，醫療人員執照會被吊銷。一般而言，病人的資料要妥善保護，要防患有意或無心的洩漏，例如打檢驗報告，常有打錯需要重打，這時會把初稿擲到垃圾桶，那時很可能會洩漏秘密，所以一定要用碎紙機把它碎化，否則有時會患下無心的洩漏，因此我們應該要有碎紙機的設備，把病人所有的資料當成一個重要且私密的公文來處理。任何接觸到病人資料的人，都需要有守密及安全訓練。而且要清楚的告訴病人，他們的資料萬一被應用時，需要有書面的記錄（同意書之類），假使沒有獲得書面的資料，也要有安檢的措施，當然要盡量以匿名方式來處理，公開的部份越少越好。
萬一病人要求公佈實情時，如發生車禍與對方談判，要求記者公佈或需要社服人員來幫忙時，會要求醫師把他的病情公佈，說他家沒人照顧需要社會來幫忙，有這樣的情況時，一定要由社服人員來協助，而做為醫師或醫療人員要隨時準備判斷病人資料的應變抉擇。
概括而言，目前英國在資料保護法上規定，容許病人閱覽病歷也只限於病理診斷的部份。亦即「病理摘要」而已，同時目前的評鑑揭示：守密的倫理是包括醫師及護理的倫理守則，其他檢驗部份也都訂有他們自己的守則，其中的倫理規範條文，都與保護病人資料的安全有關。委員會或有人關懷慰問送花時，現在規定一律不准把病人的名卡預先放在花上，再者，門診的白板上，公佈欄上也都不能列出病人名字，因為這些無形中會把病人的機密洩漏。
目前很多需要守密的倫理，都已法制化了，這個法制化的過程來自英國資料保護法，1998年所訂。此法是經過十幾來的縝密討論才訂的，此法訂出來後才有後續的人權法、健康社會照護法等相繼出現，這些法令都跟醫療人員的守密倫理很有關係，台灣也很快的跟上腳步，制定了相關的法令，其中有關醫療人員的守密是訂在「醫療法」的第72條。其實在健康保險法上也有相關的規定，而每個醫院都需要加以整理且訂定規章，若沒有訂立，機構要負責，有訂而醫護人員不遵守，那就由個人負責。
從醫療法來看病人的隱私權，醫師因業務而知悉他人秘密的，不得無故的洩漏。第72條有此規定，而且涵蓋到醫療機構，若有違反的話，得處新台幣五萬元以上，二十五萬元以下罰款。另外也有刑罰第107條規定，若觸犯者都可能受罰，又對醫療人員若有無故洩漏因業務而知悉他人的秘密者，處一年以下有期徒刑或500元以下罰金，這是守密倫理法制化的實例。
至於醫療機構要如何因應呢？
我們要把所有的法令都拿出來檢討，比如說開刀需告知病人，不管病歷管理、病歷審查，同時還要考慮病人的隱私，即使有病人請求提供病歷影本或摘要時，要告知病人隱私權已從醫院轉到病人自己了，我們有盡告知的義務。因過去曾經有過投訴的案例，控告我們違反醫療法，後來經查不是出於醫師的錯，而是病人需要病歷影印轉交給勞保局時，其公司多留一份而造成洩漏。
最後來談有關媒體的問題，台灣的媒體對病人的守密一向有偏離客觀的問題。因為新聞倫理與醫療倫理基本上剛好是衝突的，許多媒體的報導，常會出自記者自我的見解，有時甚至偏離客觀事實，誇大或曲解報導，就此而言，與記者的互動關係，常會出現表面上普通的閒聊對談而事後卻成為媒體報導消息的根源，甚至常會扭曲真相，基於此，回應媒體記者時更應謹言慎行，不要隨便針對涉及病患隱私及病情上，發表言論或上網發表文章等。如果不加以注意，也許會成為爭議性的困惑，而似是而非的後果便十分難堪了。
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