別讓脆弱的生命再度受傷 認識病人安全委員會 |
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◎雲林長庚泌尿科主治醫師 許家禎 |
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許多人對醫院的憧憬就是「安全、涼爽、安靜且飽含尖端科技和專業語言的建築,因病而痛苦的人進去好好休息,就可舒舒服服的重回美麗生活」。然而,實際情況並非如此,醫院充滿了許多「不安全因素」,各式各樣伺機而動的細菌及病毒,隨時準備從原本的病人身上,侵襲到下一位無辜者。日新月異的醫療科技,帶來了更多更繁瑣的工作細節和操作工具。救人活命的良藥,可能因辨識上的疏忽,在一瞬間變成無聲無息的兇手。不習慣的醫療環境,則造成許多行動不便的高齡病患跌倒。 已經受傷的生命,不論是何種疾病,都禁不起再度傷害 在醫療法規上,為防止「不安全的事件」使得脆弱的患者再受傷,任何一家醫院,均須有一定的編制人員,組成特殊的運作機制,以防止將發生的「不安全事件」,或者進行工作流程的改革,阻止已發生的事件再重複發生。這個扮演著「醫療工作大道的邊坡護欄」角色的編制,就叫做「病人安全委員會」。其組成人員包含院長級的委員會主席及超出十多位的各部門代表,含護理人員、醫師、藥師、行政及工程人員,更包括代表病人角色的社會人士。委員會定期召開會議,但亦可因發生不安全事件,隨時召開緊急會議。在例行會議上,不厭其煩的重複檢視各項不良或幾近錯誤的案件,例如藥物是否有過於相似而易發生給藥錯誤的情況,或者有人員受化療藥物侵蝕的情況發生;召喚「急救小組」的病人病歷,均被提出討論其可能的病因,並檢討是否在硬體建設、行政、醫療工作上,尚有改善的空間,以防止下一位受害者的出現。檢討是否有病人跌倒及防止住院患者的跌倒傷害,則是通過提報及獎懲制度,要求第一線人員對缺乏家人照料的老人,提供必要的協助。檢查處理危險藥物人員的證照期限,也是委員會工作之一。 零傷害是最終目標 雖然減少傷害是委員會設立目的,但是「零傷害」才是最終目標,除了醫護行政人員的努力外,我們更希望患者、家屬及其他探病親屬,能對潛在性的可能因素,透過聯絡管道,以電話或書面方式,向病人安全委員會提出建議,以防止脆弱的生命,再次受到傷害。
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