| 病態性肥胖的手術治療 |
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| ◎林口長庚一般外科主治醫師 劉耿豪 |
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減肥需要動刀？
近日兩篇醫藥新聞在各大媒體報導，引發大家廣泛的討論，又再一次的證明肥胖症正悄悄地侵蝕我們的健康；其中一則是美國衛生官員希望減低甚至消滅含糖飲料，因此建議對汽水課徵「汽水稅」，希望藉此讓人們用餐時不要選擇含糖飲料，透過徵收這一筆稅款，除了幫助美國人降低體重，也以這筆稅款來補貼日益增加的肥胖相關疾病開銷；過去課徵類似稅款的多半是菸、酒、賭博等，但美國政府注意到喝汽水造成過度肥胖的問題，似乎和抽菸造成肺癌、喝酒造成肝硬化及胰臟炎有一樣的嚴重後果。另一則新聞則是藝人「大白鯊」陳今佩為了減重除了透過飲食控制，減少澱粉食物、不喝含糖飲料外，還接受了「腹腔鏡胃繞道手術」，在11個月內減重51公斤，體重幾乎回到標準，相信除了美貌外，應該也在健康上獲得相當大的助益。
肥胖除了引起一般常見的高血壓、高血脂、糖尿病等常見的併發症外，還會有冠狀動脈疾病、睡眠呼吸中止、膽結石、胃食道逆流、不孕、早產、關節退化、痛風、中風等；另外肥胖也會增加罹患許多癌症如：子宮內膜、攝護腺、食道、卵巢、腎臟、大腸、乳房、肝臟、胰臟等癌症機會。因此美國國家衛生院曾提出「手術治療」對於病態性肥胖的體重有有長期且最好的控制效果；根據2005年亞太肥胖手術醫學會建議對於亞洲人種的BMI（Body Mass Index）超過37Kg/m2(註)，或是BMI在32到37kg/m2之間而有糖尿病或超過兩個相關的併發症的病患，曾接受過其他的非手術治療仍無法有效控制體重時，減重手術就應該被列為治療的方式之一，不論在術前或術後需透過一個團隊給予病患包含營養、物理及運動、內外科、心理等多項的治療，才能使病患得到最好的生活品質與健康。
手術的選擇
有許多不同的手術方法被提出，主要的原則不外乎限制病患的食量或是限制消化道的吸收，常見的限制性手術包含:可調整式胃束帶（adjustable gastric banding）、胃間隔手術（vertical banding）、及胃內氣球（intragastric balloon），而常見的限制性合併吸收不良手術有膽胰分流（bilopancreatic diversion）及胃繞道手術（Roux-en Y gastric bypass），目前又以可調整式胃束帶及胃繞道手術最為被廣泛的應用，可調整式胃束帶，因為手術相對簡單、安全且因為沒有腸道的吻合，病患在手術後就可以嘗試食物，透過被束帶縮小的胃袋，降低病患飲食的量進而達到減肥的目的，此種手術目前佔美國減肥手術約，體重漸進式緩慢減輕，術後2-3年達到最佳減肥效果。第二種常施行的手術式胃繞道手術，除了透過減小的胃袋讓食量變小，也藉由腸道的改道讓吸收長度減少約小腸總長的三分之一，雙管齊下以達到減重的效果，由於有胃縮小及小腸道的改道，此種手術技術較複雜，所需手術時間也較長，但在術後一年就有很好的效果，而術後追蹤十年的體重也相對穩定，復胖機會小；病患在術後需禁食較長的時間待吻合處癒合後才可以進食。術後一個月內以流質及半流質為主，手術一個月後才可以恢復固體但柔軟的食物。
除了減重之外……
除了減少體重之外，減重手術道到底可以提供哪些額外的好處？世界上有超過兩億四千萬人患有糖尿病，而且大部分都是第二型糖尿病；目前對糖尿病的治療方式有飲食控制、運動、行為控制、口服降血糖藥物及胰島素注射，然而很少有病患可以達到正常血糖的狀態；減重手術最顯著的效果在所謂的代謝症候群上，文明病裏的「三高」（高血壓、高血糖、高血脂）在接受過減重手術後顯著的改善，尤其是慢性病殺手糖尿病在繞道手術後更是有顯著改善；在減重手術後發現糖尿病的嚴重度也隨著改善，甚至可以使血糖值正常；目前對於手術造成糖尿病改善的機轉仍不清楚，但不論原因為何，這樣的結果對於長期需要胰島素控制血糖的病患而言，提供了一個可以長期穩定血糖而又不必打針的新希望。
此外，在打鼾及睡眠呼吸中止症門診裏我們常發現睡眠呼吸中止症的病患超過七成有肥胖的問題。而病態性肥胖的病患則超過四成會有中重度以上睡眠呼吸中止症及打鼾的困擾，可見兩個疾病之間的密切關係。病態性肥胖且合併有睡眠呼吸中止症的病患在經過各種不同的減肥手術後，睡眠呼吸中止症及打鼾的嚴重度大大的減低，枕邊人的抱怨減少、睡眠品質改善且白天的精神與集中力也變好，讓工作效率變佳；目前我們正著手於以嚴謹的試驗設計來了解減肥手術的前後身體機能、心理以及身體構造的改變，確切的了解病患在呼吸中止症改善的機轉。
結語
去年我到義大利比薩大學醫院減重手術中心做手術相關的進修時，遇到一位年紀相仿的醫師，當我問他為何選擇減重手術做為他未來持續工作的目標時，他告訴我：過去他曾在消化道癌症的領域工作過，但是他發現某些癌症手術的病人很難達到理想的療效，而且需要許多昂貴的化學治療藥物來改善病患的存活率；而當他接觸減重手術後，他發現透過精確的術前評估，病患只要手術不需長期昂貴的藥物控制就能顯著改善生活品質、延長生命且減少了國家醫療花費，讓病患回到社會時能貢獻更多的力量。我想雖然是不得已的手段來達到減重的目的，但何樂而不為呢？
註：BMI的算法以體重（公斤）除以身高（公尺）的平方 |
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