| 從JCI國際醫院認證談醫療品質及病人安全 |
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| ◎林口長庚品管中心 吳巧雯研究助理、高雨夢研究助理、黃麗月專員、黃泓淵執行長◎林口長庚醫院 黃璟隆副院長校閱 |
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JCI（Joint Commission International）國際醫院認證是國際最具知名度與公信力的醫院評鑑機構，其評鑑主軸為醫療品質與病人安全。在醫療過程中總是存在著許多風險，醫療機構透過持續不斷地品質改善，以確保病人及家屬擁有一個安全無虞的就醫環境，因此，品質改善與病人安全（Quality and Patient Safety，QPS）章節是本次認證的重點。
品質改善與病人安全章節主要涵蓋23項評鑑標準及88條衡量要素，從品質改善的角度以及系統追蹤概念，透過相關的評估數據檢視全院醫療品質之結構面、過程面及結果面的適切性與安全性。除了機構管理者每年必須擬訂全院醫療品質與病人安全計畫，JCI所強調的並非只是紙上談兵，更應落實於基層單位，人員要能清楚描述出在單位中實際參與的品質改善活動及成效，更由上而下地遵循全院品質管理的整體架構，經由不同構面的品質改善方法，來持續降低病人、家屬和員工的醫療風險。綜觀品質改善與病人安全章節包含五個面向，分別為： 擬訂品質改善計畫； 臨床指引及路徑； 指標監測與改善分析； 異常事件之通報及預防； 風險管理；強調持續計畫、設計、監測、分析及改善臨床與管理流程，不僅是著重於文件審查，更會深入於全院每一個角落，發掘各單位醫療品質之問題，不論其廣度及深度皆具挑戰性，因此唯有全院動員才能落實執行。在全院所有執行團隊的努力，品質改善與病人安全完全符合JCI國際醫院認證之認證標準。
如何籌備
明確制定執行政策及年度醫療品質暨病人安全計畫是籌備品質改善與病人安全的首要任務。其中在臨床診療指引/路徑/流程的部分選定了大腸癌、口腔癌、胃癌診療指引、骨科膝關節置換術臨床路徑及腦中風病人照護流程等5項，明確訂定此5項疾病的診斷治療標準程序並評估效益；依高服務量、高嚴重及高風險的原則，選定臨床面、管理面及病人安全國際目標，共26項關鍵監測品質指標（Key Performance Indicators），運用統計數據進行品質監控，以PDCA（Plan-Do-Check-Act Cycle）模式持續改善；清楚定義異常事件處理的程序及通報方式，透過通報事件的蒐集與分析，了解異常事件發生的原因；組織風險管理的架構，可說是品質改善與病人安全執行團隊這次籌備JCI認證面對的最大挑戰，我們一方面從相關文獻中找方向，一方面也請益其他醫院有經驗的學者，慢慢架構出本院的風險管理組織，選定精神科自殺防治做為風險管理的主題，研擬防治措施預防風險的發生。
如何全院動員向下落實
新的政策與程序如何傳達讓全院員工知悉並且落實，可說是個艱鉅的任務，唯有透過不同管道不斷的宣導才能達成效果。推行期間，品質改善與病人安全執行團隊辦理大大小小多場教育訓練及說明會，教育院內員工何謂風險管理、如何做指標監控及PDCA、如何正確通報異常事件；另一方面，也將重要政策設計成海報，張貼於醫院各處，時時刻刻都能看到加深印象；為了解單位實際落實及運作的情形，品質改善與病人安全執行團隊定期至全院各單位進行查核，藉此了解人員認知較薄弱的部分，並直接向人員宣導正確的觀念。
林口長庚藉由此次國際醫院認證，可以說是「醫療品質組織文化再造」，持續改善是JCI認證的精神，不會因認證的結束而終止，而是將認證的精神內化，藉由這次JCI認證推動品質改善與病人安全章節五大面向，使得本院落實醫療品質改善與提升病人安全的工作向前躍進，未來將延續成功的經驗，重新整合制度、流程，讓好的制度及政策持續向下推展與國際接軌。今年度醫院推展重點方向將結合病人安全以為國際醫療目標（目標一：正確病人辨識、目標二：促進有效溝通、目標三：改善高警訊用藥的安全性、目標四：確保手術安全、目標五：減少醫療相關感染之風險、目標六：減少病人跌倒導致傷害的風險）及衛生福利部訂定醫療院所103∼104年度醫療品質與病人安全目標（目標一：提升用藥安全、目標二：落實感染管制、目標三：提升手術安全、目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度、目標五：落實病人安全事件管理、目標六：提升醫療照護人員間的有效溝通、目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作、目標八：提升管路安全），訂定策略確實執行，目的是落實以病人為中心的服務理念，保障就醫安全及提供最佳的醫療品質，成為有國際品質與水準的醫療重鎮。 |
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