| 心房顫動概述、栓塞和出血風險之評估與治療對策 |
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| ◎高雄長庚藥劑部藥師 邱春吉
◎林口長庚心臟內科主治醫師 吳家棟 校閱 |
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心房顫動是最常見的持續性心律不整，2010年預測的全球盛行人口約3千3百50萬人，每年新增案例預估接近5百萬人。1990∼2010年，心房顫動有關的疾病負擔約增加19%，心房顫動相關的死亡率約增加兩倍。依據研究調查顯示在大部分亞洲國家成人心房顫動的盛行率約1%，且隨著老年人口俱增，心房顫動所帶給個人生活品質與醫療系統負擔亦將隨之增加。台灣心房顫動整體的盛行率在男性約1.4%、女性約0.7%。
臨床上有幾種情況，例如充血性心衰竭、心室肥厚和擴大、心肌缺血等會造成心房結構異常而引發心房顫動。而心房顫動的病人常伴隨多種與中風相關的心血管合併症：約20∼30%病人有充血性心衰竭、60∼70%病人有高血壓、20∼30%病人有糖尿病，其他常見合併症包含中風和冠心症。
如何評估栓塞與出血的風險
心房顫動常見的症狀包括心悸、呼吸困難、疲勞、暈眩及胸痛。心房顫動病人隨著年齡增加和心血管合併症的發生，未來引起血栓栓塞性併發症和發生心血管意外事件的風險會隨之增加。一般來說，比起非心房顫動病人，會增加2倍死亡、3倍住院及5倍中風等風險。而心房顫動病人常見的症狀包括心悸、呼吸困難、疲勞、暈眩及胸痛等。
非瓣膜性心房顫動引起中風的風險評估，目前全球各大心臟協會包含台灣心臟學會皆推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具，因為它包含了心房顫動引發中風的常見相關危險因子（表一）。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），不建議給予抗凝血藥物預防；當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予抗凝血劑預防。使用抗凝血劑需要注意出血風險，全球各大心臟協會推薦以HAS-BLED評分量表做為評估工具（表二）。當HAS-BLED評分量表≧3，顯示高出血風險，此時要更留意監測出血狀況，修正引發出血的危險因子。
阿斯匹靈（Aspirin）與口服抗凝血劑
關於阿斯匹靈在心房顫動中風預防的角色，多項大型的研究結果顯示，阿斯匹靈在非瓣膜性心房顫動引起的中風沒有預防角色。Warfarin是維生素Ｋ（vitamin-K）拮抗劑，可抑制凝血流程中凝血因子的形成，在新型口服抗凝血劑（new oral anticoagulants．NOACs）未上市前，它是心房顫動病人中風預防的首選藥品。由於warfarin治療範圍狹窄，要維持國際標準化比值（international normalized ratio；INR）2∼3以達到最佳療效和最安全範圍的目標並不容易，且缺乏大規模隨機對照試驗來驗證適合亞洲人的INR範圍。
再者，臨床經驗顯示使用warfarin的亞洲人比白種人有較高的顱內出血風險，使得我們更加關注NOACs能否取代warfarin 成為預防心房顫動引起中風的首選藥品。
市面上的NOACs包括，直接凝血（thrombin）、抑制劑（dabigatran）和凝血因子Xa抑制劑（rivaroxaban、apixaban、edoxaban），它們具備可預測的藥物動力學特性、穩定的抗凝血效應和較少食物及藥物交互作用，可以固定劑量給藥而不需常規監測病人的抗凝血狀態。
依據各項大型的研究資料顯示（包含亞洲），標準劑量的NOACs在心房顫動中風預防的效果並不亞於warfarin，嚴重出血事件也比warfarin少，逐漸廣為使用；年齡較大、體重過輕或併有慢性腎疾病（CKD；肌酸酐清除速率30∼49 ml/min）的患者，會斟酌將 NOAC減量使用。
口服抗凝血劑選擇與正確用法
目前國內外心房顫動治療指引均建議，第一線使用NOAC作為非瓣膜性心房顫動的預防中風用藥，而且臨床研究顯示，在亞洲族群中相較於warfarin、NOAC的安全性比使用在非亞洲族群更高。依據2016年台灣心臟學會發表的心房顫動處理指引，當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），由於每年中風機會低於1%，不建議給予抗凝血藥物；當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予dabigatran或apixaban；當CHA2DS2-VASc評分量表≧2（女性3分），建議給予dabigatran、apixaban、rivaroxaban或edoxaban。
並非所有心房顫動患者都可以使用NOAC，包括二尖瓣膜狹窄、植入金屬瓣膜及腎功能不佳的患者皆不適用使用。目前臨床使用NOAC最大的困難處在於無法抽血監測濃度及出血的處理，隨著全世界使用者越多，預期NOACs相關的出血案例也逐漸增加。
當發生出血事件時，首先應停藥，一般在最後一次給藥後的12∼24小時內預期可恢復止血功能。醫療人員會依據病人的用藥史，排除會增加出血風險的用藥（例如NSAID、COX-2 inhibitor等）。對於非危及生命的出血事件，可給予標準的支持療法；至於危及生命的出血，則需要及時給予拮抗劑（例如dabigatran引起之出血可給idarucizumab），如需要立刻止血可輸注凝血複合濃縮物（prothrombin complex concentrate，PCC）或活化態凝血複合濃縮物（active prothrombin complex concentrate，aPCC）。
簡單來講心房顫動是常見的心律不整疾病，會增加血栓性栓塞和心血管意外事件的風險。CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分量表可用來評估患者發生栓塞與出血風險，決定是否應給予抗凝血劑。相對於warfarin，僅管NOACs在療效與安全有其優點，病友一定要對抗凝血劑的正確用法與出血徵兆有充分了解，才能即時尋求醫療協助，減少不必要的藥品副作用。 |
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