| 長庚醫院牙科客觀結構式臨床技能測驗（OSCE）之規劃與執行 |
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| ◎台北長庚顱顏齒顎矯正科主任 柯雯青 |
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客觀結構式臨床技能測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）是一種經設計的模擬臨床情境測驗，評量學生的知識、態度與技能。每一考題或教案的形成，均依據學生應該具備的核心能力，以臨床具代表性之真實案例，設計一模擬情境與劇本以及結構式的評分表，透過學生與標準病人的互動或教具的操作，客觀評量學生的表現。藉此測驗與演練，除了期望提升醫學生臨床技能，亦了解訓練不足之處加以輔導。台灣已自102年第二次醫師國家考試起，將臨床技能測驗合格，納入醫學系學生醫師考試第二試的應考資格條件。在正式實施之前，各大醫學院校與台灣醫學教育學會也歷經數年準備好試題、考官、標準化病人與考場後，才得將OSCE納入正式國家考試。
牙醫師的養成與訓練在學校時期除了基本的醫學與牙醫學知識，很大的部分是操作型與技術性的醫療訓練，一旦進入臨床實習訓練，除了基本操作技能之外，病人診斷評估與人際溝通技巧往往影響病人認定治療成功與否的判斷。多數的醫療糾紛肇因於溝通不良或診斷與評估不足。因此OSCE對牙醫學生進入臨床之前，是一個必要的教學工具，除了測驗成果，回饋學習，也可透過教具反覆演練，提升臨床技能，並了解訓練不足之處，改進臨床教學。
考選部在101年度之制度研討會中研議將OSCE納入牙醫師、中醫師、藥師國家考試應考資格之可行性。與會牙醫界專家提及牙醫師OSCE考試應區分為技術性測驗與情境模擬測驗。第一階段技術性測驗，是以體外模擬人頭與牙齒，測驗牙科醫療操作能力，包括牙體復形、固定義齒牙齒修型、牙髓開腔與牙結石刮除。數位病人模擬器可設定操作性技術之客觀評分，但其造價昂貴，不同廠牌各有特點，要承辦此大型之考試實在所費不貲。第二階段情境模擬考題，主要測驗倫理法律、初診問診與檢查、疾病診斷、臨床處置與外傷急症。此部分較類似醫學系目前OSCE考試，需事先準備考官、試題演練與具備訓練標準化病人的能力。
牙醫界最早將OSCE納入國家考試是加拿大，採用的是非標準病人OSCE （Non-patient based OSCE），以跑站的方式，每站設定一標準情境，提供病例之病史、臨床影像或X光、牙科模型等；以題組方式勾選答案或寫下正式處方與處置，每站僅5分鐘。美國明尼蘇達州，也在2010年採行此種非標準病人OSCE，作為執照考試的依據。雖然牙醫界尚未普遍採用OSCE當作國家執照考試的門檻，但美國貝勒（Baylor）大學、波士頓（Boston）大學等學校已將OSCE納入正式學程。
為加強實習牙醫學生臨床訓練，長庚醫院牙科部在101年底成立OSCE小組，包含各類次專科20名具教學經驗的主治醫師，透過院外觀摩、參與研討會、閱讀文獻書籍與內部會議的腦力激盪與討論，初步建置一小型題庫。牙科病人的評估與檢查，大部分在頭頸部與口腔周圍，需特殊器械與牙科治療椅，如使用臨床技能中心的場地，佈置不易，考題類型也會受侷限；因此決定試場就在牙科診間。優點是：與真實情境類似，道具與醫療影像呈現便利；缺點是：缺乏錄影與視訊，廣播品質較差，有些診間屬輕隔間，隔音效果較差，而兩批考生進出動線難區隔。
考慮實習醫學生人數，考官出動人數與考試花費時間，初期牙科部規劃OSCE考試為每年度舉行一次前測與一次後測，各6題考題，難度有別。試題之設計依據長庚醫院高階OSCE之出題格式，內容包括告示牌、考生指引、評分項目表、考官指引與評分項目說明、標準病人劇本與該題背景知識說明。各科測驗分配是根據實習醫學生在各次專科之訓練比重與各科重要的核心能力；測驗面向包括(1)病史詢問；(2)身體檢查；(3)醫病溝通與衛教；(4)病情解釋；(5)資料判讀；(6)單項技能操作六大項。每題讀題時間為1分鐘，考試時間6分鐘。
在時程規劃方面，考前3個月訂定試題藍圖與出題，考前1個月進行試題演練、試評與修改，考前兩週完成試場試務安排並舉行考生說明會。每次出動考官12名，標準病人或助手12名，兩名總醫師協助現場試務與計分，和兩名教學秘書佈置場地與庶務；可以想見OSCE最重要的是「人」，需群策群力排開看診時間，準時完成共同任務。測驗在台北牙科後棟舉行，規劃診間配置為AB兩組動線，24名考生分兩梯次同時進場，大約2小時全部考完。在考試完畢後，立刻做試題講解與回饋，並公佈成績，屬於教學型的OSCE。在教學部與謝明儒醫師的指導與協助下，目前牙科已辦了三次測驗。前兩次的標準化病人是由資深住院醫師擔任，而第三次則是採用院方標準化病人資料庫的演員，由出題考官或總醫師擔任標準化病人訓練員。這些演員具備專業與責任感，使考試順利進行，這是醫學系OSCE打下的良好基礎，牙科接軌可省力不少。
為了強化考官參與的能力，也在102年底由教學部協辦牙科OSCE考官培訓課程，講員包括謝明儒醫師、張玉喆醫師與筆者本人，除了基本課程，也安排所有學員參與考官實際評分演練，使與會醫師對出題、評分與訓練標準化病人更有依據與自信。
參與OSCE對教師的收獲是教學相長，對實習醫學生教學目標再思考與修正，對臨床典型案例教學更加注意，對一些習以為常的程序做系統化整理。考完後教師針對試題一一說明與檢討時，參與的實習醫學生也有熱烈地回饋與討論；相信考過的案例，學生在臨床遇到時會更有信心應對與正確處理。終於至103年底，牙科七大院校預定舉行牙醫系五年級學生的OSCE試辦測驗，透過事前的考官共識會，與實際測驗的操演，相信考試藍圖與方式會愈清楚，OSCE納入牙醫師國家考試就不遠了。 |
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