| 急診醫療的省思 |
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| ◎林口長庚暨嘉義長庚婦產部主治醫師 劉競明 |
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面對層出不窮的急診室暴力事件，凸顯出急診醫療現況的需要與急迫性。急診室的暴力事件半因社會風氣敗壞，亦因公民素養與相互關懷的文化亟待提升，但是也正顯示出：急診醫師與醫護人員人力的極度不足。醫療場所本就是讓醫病關係緊張之處所，急診室尤其是其關鍵因素。病人會被救護車或家屬等送至急診，絕對是其病情被家屬或其本人認為：有「必要」到急診立即診療。然而急診診療的文化與潛規則則是：非緊急或重大傷害事故的病人，最好不要一下子就送到急診室處理，如果一般門診或夜診可以處置該項疾病時，病人何不先掛基層院所的門診或夜診呢？不過弔詭的是：誰也不知被送到急診之病人中，誰才是「真正的」急重症，或僅為輕中度症狀的疾病？譬如心肌梗塞的病人，不會「選在」台大或長庚醫院的門口「發病」！要能正確且及時的診斷並治療心肌梗塞之急重症，非僅有優異的急診醫療團隊，更須有後續，強而有力跨專科領域的高品質醫療團隊及後送照護。
急診醫療的忙碌是台灣醫療院所，特別是醫學中心的特色。就拿台北地區的台大醫院與林口長庚紀念醫院、台北榮民總醫院等，各有不同族群急需醫療照護的急診病人。半夜裏的急診室裏，「人山人海」，病人接踵而至，在急診值班或當班的醫療人員，絕對會有這樣的感受。在診療急迫之情境體驗，加上病人對病情的不解與無助，醫療照護人員之短缺與忙碌，醫病關係的緊張永遠是急診之「宿命」。急診的醫師往往一心無法二用及永遠的「和顏悅色」，加上病人的應接不暇，除了留觀的病人、還有等待病床的病人、必須緊急排刀急送開刀房的病人，以及必須立即急救並連絡加護病房的病人等，因此很難和病人及家屬「充份的溝通與詳細說明」；診療的精簡、迅速、確實與效率化，是對急診專科醫師的基本要求，於是醫病隔閡與缺乏溝通，對於醫療人員態度之誤解，往往是醫病發生暴力衝突的關鍵。
急診醫療的工作性質與場域是醫病關係緊張的導火線，急診室的暴力事件常肇因於醫病關係的不信任。病人被送到急診時，病人及病人家屬對於急診醫療的期待與預期常與病人自己，對疾病嚴重度的認知成正比。每位病人家屬都希望自己的親人一旦被送到急診，就能夠得到最佳的處置與診療。因此急診室醫療人員的適當編組與團隊合作診療就顯得相當重要，急診專科主治醫師就必須負責團隊診療的領導，做到以病人為中心的醫療照護。為了防止急診醫療時之衝突，適當的區隔病人家屬及病人是必要的作法。同時對於疾病診療資訊的即時與家屬或其親友溝通，更是當務之急，這也是避免急診醫療照護者與家屬發生衝突的關鍵。無人會無故到急診鬧事，急診亦非閒雜人等逗留或觀望參觀的場所，因此適度的增加維安人員及警力更可以保障急診醫護人員的人身安全。
急診醫療需要第一流且臨床經驗豐富的主治醫師坐鎮，這一點長庚醫療體系確實是做到了。急診醫療的第一線疾病篩檢及分類（triage），區分病人疾病的嚴重度，決定治療的先後順序，這絕對要靠豐富的臨床診療經驗才辦得到，長庚醫療體系在多年前，就在王永慶創辦人的強力主導之下，引進急診專科主治醫師駐診制度，因此急重症病人即使在半夜被送到林口長庚醫院，都一樣可以獲得專科主治醫師層級以上的醫療照護。急診專科醫師在了解病人的初步病情之後，假如認為有需要照會其他專科主治醫師，那麼急診的「急照會機制」就會發揮相當的效果。假如經由外科專科主治醫師判定必須送緊急開刀時，那麼在最短的時間內，病人就可以經由開刀前準備、住院簽床、送入開刀房手術，這一連串的診療程序標準步驟的效率化，是其他同等級醫學中心不容易做到的。因此急診醫療的服務在林口長庚紀念醫院，病人總是一波一波的來，雖然急診觀察床一再的增加病床數，然而病人的滿意度與信任度，卻不會因為急診觀察床數增多及個人活動空間狹小，而責怪醫院的服務品質。反而寧願耐心的在觀察床等候「病床」，而不要求換醫院治療。因此，如何改善急診病人觀察診療與住院收治的抉擇，仍然是本醫療體系的最大挑戰。
急診醫療並非只單靠急診，就可以緊急救護及治療急重症患者。急診醫療的背後，絕對要靠著一大群訓練有素、診療品質精確、手術技術優異的跨領域的專科團隊，這樣的「整合式、協同式的醫療照護」才是急重症病人康復的保證。急診醫療的背後，還要有認可的醫療品質做為背書，病人的信任不僅是醫院之「品牌」或標章而已，還要靠診療的技術與實力。此外急診醫療的背後，急診醫師的素質與專業涵養有無「定期更新」？手術水準是否跟得上時代潮流？醫師本身有無繼續教育當然是基礎要求，但更重要的是：其專科醫師是否是醫療某一疾病或領域的權威，有無臨床導向之研究論文發表等，這些都應該是民眾評斷急診醫療水準的準則。
就此看來，筆者認為國內能符合上述條件的醫學中心、區域醫院或地區醫院的急診醫療與研究水準等品質者，能有幾家呢？若不能完全比照時，至少在可近性與醫療服務品質，包括醫師的診療人文素養及對病人及家屬的服務態度及溝通品質，將病人及家屬為中心的急診醫療照護及服務品質，落實於急診照護實務中，才是杜絕急診暴力的最根本的做法。
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