| 我們從瓜地馬拉義診歸來 當地醫療現況掠影與省思 |
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| ◎高雄長庚胃腸肝膽科系教授盧勝男 |
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Part 1.瓜地馬拉醫學教育與醫療現況
一、醫學教育
瓜地馬拉的醫學系為七年制，於高中畢業後就讀，與我國相同，學校分為公立及私立，學費相差甚多，因此公立學校招收的學生比私立多出許多，招生人數並未以全國的需求量來把關。前三年，在學校上完基礎醫學課程，如果有任何一科不及格就不能升級，要補修至全部的課程通過才可以升級修習下一年度的課程，因此入學的學生並不一定能畢業或如期畢業，這一點似乎比我國嚴格些。四年級以後，則在醫院上課及見習，六年級時，會派到偏遠的山區或鄉間的衛生室服務半年，與當地衛生所的護士，負擔基層醫療的工作。七年級則全年實習。畢業之後，經考試取得醫師執照。
二、住院醫師訓練
全國有三十幾間公立醫院及一些私立醫院，首都最大的公立醫院僅900床。大約僅有四分之一的醫學系畢業生有機會接受住院醫師訓練。這應該是畢業後醫學訓練的最大限制。專科醫師訓練制度並不完備，只有少部分的次專科稍有制度，因此，醫學院的教授，仍有僅以「內科」為專長者，並非皆為次專科醫師，此亦與我國不同。
三、醫師的工作
大部分醫師不是專勤於單一份工作，不論是公私醫學院的老師、公私立醫院的醫師、衛生所醫師、甚至工廠廠醫，都有其他的兼職或私人診所，與二十年前的台灣相當類似。
四、醫療環境
政府宣稱實施免費醫療，民眾前往公立醫療院所就醫一律免費，似乎是非常好的福利政策，但事實上離完美還有一大段差距。公立醫療院所藥物並不充裕，民眾就醫雖為免費，但開立處方簽後，大部分需要自己購買藥物。收入較好的民眾，大部分不相信公立醫院的醫療，而自行到私立醫院就醫。私立醫院的收費相當昂貴，各項檢驗及檢查費用都比台灣高，腹部超音波檢查費用超過台幣兩仟元。自行購買藥物的價格亦貴，以氫離子阻斷劑（PPI）為例，每顆價格在台幣百元以上。諸多慢性病病患因經濟因素而中斷藥物治療。
五、公共衛生問題
由其衛生統計來看，急性傳染病、外傷（含槍傷）、周產期死亡及糖尿病為其主要死因。治安惡化雖不是公共衛生問題，但其除造成重要的死因之外，亦導致觀光事業無法發展，而喪失相當多的資源。從拜訪古城安地瓜（Antigua）及地卡爾（Tikal）金字塔兩處世界遺產參觀人數與其他國家比較，相對遜色許多。多胎生產以目前的醫療現狀實在難以照顧，在無法普及產前檢查及接生設備之前，恐較難減少周產期死亡。糖尿病的盛行率似乎不低，但有效便宜的藥物不普及。基層醫師照顧糖尿病的專業水準不一致，加上民眾對自己疾病的認知不強，要控制糖尿病需要通盤考量，設計出可行的策略。行醫的過程中也發現，年輕人的肥胖也是一個重要的公共衛生問題，將可能是日後多項疾病的根源。
Part 2.行動醫療團的省思：
此次的行動並非單純的下鄉服務，而是一個多目標的活動，所有團員不論上下，在各自崗位努力，每一件工作都有各自的成效。
其中，以提供瓜地馬拉醫師有次專科訓練機會，應該是對當地最好的幫助，也是整個行動最大的成就。如上所述，瓜地馬拉的訓練醫院有限，提供次專科訓練的機會更少。教人家釣魚一定比給魚吃來得好，雖然有人提及訓練機會有可能會被運用於照顧特定對象，亦或有人擔憂學成歸國的人會僅服務高階層的人，但這應該都不是讓我們裹足不前的考慮。反之，對一個缺乏專業人才的地方，多訓練一個人才一定會有幫助存在。
主題醫療絕對是事半功倍的事。六位小朋友因施行唇顎裂的矯正手術，而改變了他們或者是六個家庭的一生。有高超醫術的整形外科團隊將自己的專長發揮在最有需要的人身上，是很欣慰也很有成就感的。肝臟移植團隊以自身優異的成績及援外成功的經驗，燃起瓜地馬拉設立自己肝臟移植團隊的希望，向著為達成具體的目標而努力，當然是確定的成就。縱使享受這些成就的人，不是普羅大眾，「外科」醫療確定是立竿見影的。
整個醫療團的核心人物：陳榮譽副院長認真探索、實事求是、以身作則的精神，帶領大家從無到有，化不可能為可能，一直是後輩們忘塵莫及的典範。醫療團中唯一行政人員文志老弟，是最辛苦的。在他近乎衝動的衝勁的努力下，一件件的想法，都具體成型。除了為整個團隊協調努力的幕後工作外，讓媒體的參與和發揮，是他身為「新聞聯絡人」應該獨享的成就；少了這個部分，醫療團的努力不但無法讓人知曉，更遑論要留下歷史的軌跡。
最傳統的行醫團，是所有團員都有參加的活動，效果與其他單位的行醫團相比，絕對有過之而無不及。在每天揮汗如雨，甚至創下 12個小時沒有小解紀錄的同時，瞭解了當地基層民眾，也是最多數人的需求。如果有後續，應該會有更有效益來照顧更多民眾的規劃，提供真正契合他們需求的服務。在行醫的過程中，有諸多當地的志工、衛生人員及醫師以實際行動來表示參與的熱誠，可惜在我們的規劃中並沒有適當安排他們的角色，但此行的過程中他們扮演著散播種子的角色，將我們的關懷散播出去，亦是功不可沒的一群，這是後續規劃要注意的。健康促進在臨床醫療之外，可以給民眾非常有用的幫助，如年輕人的肥胖在當地就是很好的切入點，但這個部分我們事先未設想到，這些都是在先遣時我們沒做好的，是教訓也是改善的空間。如果下次再來瓜地馬拉，或是要再去其他地方，我們要做得更好。
對於醫療團的社區診療服務，陳副院長強力堅持擬採全程電腦看診，希望在病患資料與診療資料儲存、藥單的正確輸入與輸出等各方面，能獲得電腦化作業的好處。在社區多間診間同時看診電腦化，這是援外醫療團前所未有的創舉，在電腦課的支持下，將醫院看診的系統簡化，利用掛號室的電腦為主機，以無線網路的方式連結診間電腦，完成了試用版的社區網路看診系統，團員們在行前也經多次演練。正式使用的第一天，是在瓜京市區的華僑會館看診，電腦操作還算順利，看診時幾乎 100%可使用電腦作業。之後，隨著地區偏遠、電壓不穩定、就診民眾增加，在加上電腦程式設計是原本健保給付框架下的大醫院思考邏輯，使用電腦的比例逐日減少，到了最後一天幾乎 100%用手寫作業。雖然，這件事的結果不臻理想，但新的方式、新的試鍊、新的學習，讓我們在失敗中成長。如果，還有這麼一天，院方也願意支持，醫療資訊系統（HIS）的醫療團版還是有發展的空間。
最後，要感謝老天照顧我們醫療團。醫院有支持的主管、良好的行政支援，當地有效率的使館、熱情的僑胞、優秀的志工，還有整個團隊有近乎絕配的團員們。大家有緣在這段時間交會，留下不可磨滅的回憶。感謝自己有幸能參加這個優秀的團隊。
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