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婦女骨盆脫垂與尿失禁新型治療方式
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2015-10-15高雄長庚紀念醫院 婦科主任 莊斐琪醫師
應力性尿失禁也常困擾著婦女，亦屬於骨盆鬆弛的一部分，女性的尿道約3~4公分長，遠短於男性，經過懷孕及生產過程之後往往會造成尿道支撐結構的破壞，再隨著年齡老化，就會產生在咳嗽、跑步、笑…等腹壓上升的情況下尿門關不住而漏尿。
這兩個問題的確不像腫瘤或中風一樣可能會致命，但卻可能會很困擾婦女朋友，礙於不好意思求醫或自以為無解，必需忍受著因害怕尿濕褲子的難堪而不敢出門參加社交活動，或苦忍著兩腿中間夾著脫出的陰道或子宮的不適感甚至尿液滯留。
骨盆臟器脫垂評估
醫師在臨床上必須詳細了解患者脫垂的情況，經全盤仔細的檢查，再和病人討論（保守治療或手術？用何種手術方式？經陰道或腹腔鏡手術？要不要用人工網膜？子宮要不要保留 ？ 要不要同時進行尿失禁手術？），進而擬定最佳的治療計畫。
腹腔鏡骨盆重建手術
1.經由腹部的骨盆重建，過去以開腹式進行，傷口大恢復慢，而現在多採以微創腹腔鏡手術，甚至達文西機器手臂進行手術（Robotic surgery，目前高雄長庚已引進第三代達文西機器手臂微創手術系統），一般手術後2~3天可出院。
2.適合對象為其最明顯脫垂的部位為子宮或陰道頂端。
3.此種經由腹部的骨盆重建手術，難度在於需要很多細微的縫合修補步驟，小心避開腹膜後面的面的神經、血管及輸尿管，以達文西機器手臂進行此項手術提供了3D 立體放大的手術視野及達7個自由度的手臂運轉設計，其最末端的運針手腕關節角度有高達90度的操作空間，非常適合運用於經腹部骨盆重建手術，提升手術精緻度。
經陰道骨盆重建手術
1.手術時間較短，術後恢復較快，適合年紀大的病人。
2.除了傳統的經陰道做全子宮切除，合併陰道前後壁修補加上薦棘韌帶懸吊，可考慮輔以人工網膜加強效果 ，降低復發率。
結語
骨盆重建手術需要依每個病人的情況量身打造，經陰道人工網膜的優缺點要讓病人清楚以做選擇，達文西機器手臂的引進為經腹部骨盆重建手術帶來加分效果，術前的謹慎評估和充分解釋是絕對必要的。
案例一
傅女士67歲，生過三胎，有高血壓病史，約半年多前開始為脫出陰道口的膨出物（子宮及陰道） 感到困擾， 會影響解尿，膨出物擋著尿道口產生解尿困難且解不乾淨，因造成生活的不方便，經詢問朋友而求醫。
經臨床評估檢查，個案為第三~四級子宮陰道脫垂，子宮及卵巢正常（無長腫瘤），併膀胱出口阻塞及隱藏性應力尿失禁。
考量到患者年紀及重度脫垂情形，建議以經由陰道的手術方式，保留子宮（子宮無長腫瘤，故不需切除；病人也希望保留子宮），配合人工網膜使用以加強效果（(脫垂患者即因骨盆懸吊組織結構微弱），再加上一尿失禁手術以減低術後尿失禁機會。
這樣的手術方式（經陰道，保留子宮），手術時間較短，適合老年人；選擇人工網膜使用可降低日後復發機率，效果較長久；我們目前選用的新一代人工網膜裝置，傷口僅在陰道內，更減輕了術後疼痛，病人恢復更快。
此個案手術後，恢復迅速，懸吊效果令人滿意，併解決患者困擾。
案例二
林小姐 51歲，生過一胎，受子宮脫垂之苦多年，四年前曾在他院接受過經陰道子宮懸吊手術，手術之後，子宮脫垂症狀獲改善；然而最近患者發現子宮再度掉下來，行走時感覺陰道口掉出一團東西，並會影響解尿情形，頻尿同時又尿不乾淨。
經臨床評估檢查，個案為第三級子宮脫垂，子宮有肌瘤及左側卵巢畸胎瘤，考量到此個案年齡相對年輕且已接受過經陰道子宮懸吊手術，為再度復發案例，我們建議經由腹部行骨盆重建手術為最適合此個案的重建方式， 一併處理卵巢腫瘤及次全子宮切除。腹腔鏡手術可以用微創的方式取代開腹手術，讓病人恢復更快，然這樣的手術重建需要許多精確的縫合步驟，必須很謹慎手術視野的血管叢及輸尿管，手術時間會較長。
目前日益普及的達文西機器手臂腔鏡手術的更進階工目前日益普及的達文西機器手臂為腹腔鏡手術的更進階工具，此高科技產品的優勢為其3D立體手術視野及放大功能，加上絕佳的手臂靈活運轉角度，很適合此種複雜的骨盆重建手術。
經詳細的解釋溝通，此個案選擇以達文西機器手臂進行手術，效果令人滿意。
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