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從美容到頭痛─肉毒桿菌素的最新發展與臨床應用
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2006-12-14神經內科系 動作障礙科主任 陳柔賢
在較嚴重的秋天之際，幾乎每個星期會發作一次，而最少每個月也有1～2次。除了這種“大痛”之外，三不五時的也有一些“小痛”。這樣的小痛有時候對普拿疼加強錠或咖啡有點反應，可以緩解或減少疼痛的程度，但大多數的時候也都只能聽天由命，賭一賭那持續4-6個小時的劇痛會不會發生。
上述的病例清楚展現了偏頭痛的典型症狀與特色：當偏頭痛不發作時，病患一如常人，生龍活虎；但當它發作時，患者將快速跌落生理甚或是心理上的低谷，他們將經歷任何人都難以忍受的疼痛。這種疼痛，通常發生在單側額前或是眼窩上方，可以持續4到72個小時產生類似血管砰然搏動的痛感，患者同時會覺得噁心、嘔吐、怕光、怕吵，幾乎沒辦法起身從事任何活動，嚴重的影響患者的學校工作、社交行為與日常生活。
偏頭痛（migraine）是一種常見的頭痛型態，但可能也是頭痛的臨床診斷上最容易也最常被忽略的一項頭痛型態。根據晚近年來的積極研究，鑽研於頭痛醫學的專家們，一再重新界定偏頭痛臨床診斷標準。專家們認為，如果患者的偏頭痛是陣發性的，而疼痛的程度相當厲害，而且大部分局限於單側，就有可能是疑似偏頭痛的患者；如果患者頭痛發作時伴隨有噁心、嘔吐、怕光、怕吵，那就應該將這位患者依偏頭痛的治療準則，進行治療與預防。
根據台灣地區的本土研究資料顯示，大台北地區偏頭痛的一年盛行率大約是9.1％，其中女性較多約有14.4％，而男性較少約有4.5％。這樣的發生率與盛行率與亞洲地區或是歐美國家極為相似，換句話說，台灣地區15歲以上的族群大約有115萬的女性偏頭痛患者，與35萬的男性偏頭痛患者。
根據不同的研究與調查，54％的頭痛患者，曾因為頭痛的症狀求診於醫師，更有4.3％的病患往返於急診。7.5％的頭痛患者，一個月主訴有10次以上的急性疼痛，而有2.5％的頭痛患者，更是天天需要吃頭痛藥來止痛。值得注意的是，其中約有61％患者自行到藥房購買藥物使用，只有23％是根據醫師處方。
從流行病學的數據顯示，晚近對於偏頭痛的致病機轉有明顯的進展。其中最明顯的變化在於，目前國際醫界並不像過往般重視血管收縮與血管擴張所導致的疼痛機轉。傳統的想法傾向於“血管收放”理論。學者認為一些特別的機轉導致血管收縮，血液流量下降，此時就產生了偏頭痛的”前驅症狀期”與”預兆期”，患者會覺得疲倦，或想打呵欠，或想吃東西等等前驅症狀，而有的患者會有一些視力或視野的改變，例如”閃爍的光線”或”同側半邊盲點”等等預兆現象。當血液灌流量下降到一個程度之後，緊接著便是血管擴張的時期，此時期因為血管擴張導致血液中許多”發炎因子”與”疼痛因子”被釋放出來，進一步刺激了疼痛纖維而誘發患者進入”頭痛期”與”頭痛後期”，患者會覺得頭劇痛，噁心、怕光、怕吵、嘔吐、情緒差等頭痛期症狀。
這四個偏頭痛的階段：前驅症狀、預兆、頭痛、頭痛結束，主導了偏頭痛的致病機轉研究好長一段時間。直到最近幾年，國際醫界逐漸的揭開偏頭痛的神秘面紗。雖然偏頭痛的致病機轉尚未完全清楚，但大抵和某些神經元或神經節的過度敏感化（Hypersensitivation）有關。
醫界推測，偏頭痛可能是人體內末梢神經系統的感覺神經接受器與疼痛神經纖維（peripheral afferent of nociceptive fibers）被過度敏感化，因此對於許多向中樞傳遞的感覺訊號反應過度，進一步誘發”發炎疼痛因子”。而在中樞神經系統方面，則是因為腦幹的三叉神經元也被過度敏感化，更進一步誘發一系列的生理異常現象，導致顱內血管擴張，血漿滲出血管壁，引起發炎反應，誘發疼痛。
從這樣的觀點出發，肉毒桿菌素便可能在治療偏頭痛的選項上扮演著一定的角色！肉毒桿菌素可以經由皮下或肌肉注射，阻斷神經傳導物質的傳遞。這種神經傳導物質叫做乙醯膽鹼素，是動作神經纖維與自律神經纖維彼此之間傳遞訊息的重要化學物質。當它作用在動作神經纖維時，會使得肌肉無力而達到控制肌肉痙攣的效果，於是臨床上用以治療眼肌痙攣症與斜頸症等。
當它作用於一些小髓鞘的神經纖維時，會阻斷某些末梢的感覺訊息向中樞傳遞，於是臨床上可以用於抑制許多被過度敏感化的神經元或是神經節，不會進一步的誘發一系列的生理反應，也就可以避免疼痛的發生。更因為肉毒桿菌阻斷神經傳遞的模式可以持續約三～六個月之久，因此肉毒桿菌素也有可能對某些病患提供持續的療效達半年之久。
肉毒桿菌素治療偏頭痛其實起源於偶然，有些接受美容除皺治療的偏頭痛患者，無意間發現注射於額頭的肉毒桿菌素，似乎也明
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