| 談足部輔具與鞋具對糖尿病足潰瘍的減壓與預防治療 |
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| ◎桃園長庚復健科主治醫師 陳智光 |
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糖尿病足潰瘍是好發在糖尿病病人足部的複雜慢性傷口，也是導致糖尿病病人下肢截肢的主要原因，其成因多來自於糖尿病的長期併發症。當周邊神經病變影響到下肢感覺神經，則足部微小傷口不易被察覺，若再加上周邊血管病變所引發的循環不良，便會影響足部潰瘍傷口癒合，嚴重者甚至引發感染。
周邊神經病變也可能影響到下肢運動神經，造成踝足部的肌肉萎縮或失衡，導致足部外型結構改變，增加了站立或步行時足部的不當受力區域，提高足部潰瘍的發生率與嚴重性，甚至可能惡化到必須接受下肢截肢才能保命。
因此除了嚴格地控制血糖，定期檢視辨認足部是否已有微小傷口或感染以便即早治療之外，評估使用具良好減壓（offloading）效果的足部輔具與鞋具，以保護脆弱的糖尿病足，已被國際糖尿病足工作團隊評定為糖尿病足潰瘍的防治策略指引中，極為重要的一環。
若已發生足底潰瘍，該使用何種足部輔具或鞋具來促進傷口癒合？
糖尿病足潰瘍依發生位置，概略區分為足底潰瘍與非足底潰瘍。由於站立與步行時，足底直接接觸在地面或鞋內墊上，因此針對發生在足底的潰瘍，應該積極地使用足部輔具或鞋具，藉由足底減壓來促進足底潰瘍的癒合。在足部沒有局部缺血或無法控制的感染情況下，高度建議糖尿病病人使用輔具，與足部之間有良好接觸面與減壓效果的固定式及膝高度輔具，來促進前足底部神經性潰瘍的癒合。固定式及膝高度輔具讓病人無法隨意自行拆卸，因此可以提供穩定及充分的足底減壓作用，但相對地，其不方便性也降低了病人使用的意願。若病人無法接受使用固定式及膝高度輔具，或是傷口狀況不宜使用固定式輔具（例如潰瘍傷口處仍有大量滲液），可退而求其次，改使用可拆式及膝高度輔具，但前提是可拆式及膝高度輔具與足部之間依舊提供良好的接觸面與減壓效果，且病人的醫囑順從性佳，願意配合長時間穿著輔具。若病人連可拆式及膝高度輔具的使用都無法接受，再退而求其次，則可考慮使用前足減壓式半鞋、石膏鞋或客製化暫用鞋來減壓，但前提依舊是病人的醫囑順從性佳，願意配合長時間穿著這類特製鞋。
發生在非足底的足部潰瘍，該使用何種足部輔具或鞋具來促進傷口癒合？
由於糖尿病病人的非足底足部潰瘍傷口，並非發生在站立或步行時的承重區域，因此若評估過足部沒有局部缺血或無法控制的感染，可以考慮使用改鞋、暫用鞋具、足趾墊片或其他裝具等較簡便的方式來減壓和促進潰瘍傷口癒合，如此一來病人的接受度與配合度會較高。然而目前此類方式累積的有效醫學證據等級仍不夠強，故實際操作仍視足部潰瘍的類型和位置而有所不同。
若尚未發生足部潰瘍或潰瘍已癒合，該使用何種足部輔具或鞋具來預防潰瘍發生或復發？
糖尿病足潰瘍的高風險患者，無論在家裡或戶外，都應該禁止僅穿著襪子或是赤腳徒步行走，即便是穿著薄底拖鞋步行也並不恰當，而是建議應該穿著包覆良好的適當鞋具，以防止足底或非足底的足部潰瘍首次或一再發生。通常在尚未發生足底潰瘍之前，糖尿病病人並不會有使用足部輔具的需求，然而若是糖尿病病人的足部已產生變形，或是已出現潰瘍前期徵兆，則應考慮處方訂製糖尿病治療鞋、客製化鞋墊或足趾裝具，來避免潰瘍發生。萬一不幸足底潰瘍真的發生了，就不應該隨意使用一般鞋或普通治療鞋而是要遵循上述建議，選用具有良好足底減壓效應的足部輔具或鞋具，才能有效促進潰瘍傷口癒合。
結論
Less is more（少即是多）！糖尿病足的防治，不是要把各種治療一直往上加，反而是足部減壓，扮演了關鍵角色。由於醫學的進步，使得糖尿病足在內外科治療策略都有很好的進展，然而我們反思治療的最終目的，是要讓病人恢復功能，而站立與步行正是足部的基本生理功能，因此若不能在生物力學的考量下提供足部良好的減壓處置，則糖尿病足的防治恐仍將功虧一簣。
我們檢視美國近年來在糖尿病足的防治上有長足的進展，有相當大的原因是歸功於1993年美國國會通過的法案「The Medicare Therapeutic Shoe Bill」，讓糖尿病足的高風險患者可以透過專業評估，由聯邦醫療保險給付糖尿病專用鞋和鞋墊，其正面效應是大幅降低了日後糖尿病病人的下肢截肢率。這結果不論從預防病人未來失能或是減少醫療成本支出的觀點來看，都是雙贏。因此我們應當大力去推廣糖尿病足正確減壓的觀念，甚至是推動相關醫療政策，以期使糖尿病足的防治更加全面完整。 |
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