第四十六卷第七期 114年7月1日發刊
鎮靜麻醉新趨勢
無需插管、精準鎮靜──經導管主動脈瓣膜植入術(TAVI)的麻醉挑戰
◎林口長庚心臟麻醉科主任 李泓振
一位 80 多歲的阿嬤在複合式手術室的病床上悠悠醒來,微微睜開雙眼,帶著些許疑惑和驚訝,輕聲問道:「瓣膜手術已經做好了嗎?」她意識清楚,身旁的醫護人員微笑點頭:「手術好了,都很順利哦!」阿嬤鬆了口氣,原本的擔憂漸漸散去。她沒想到,這場讓她忐忑的心臟手術,竟然在沒有插管、僅靠鎮靜麻醉的方式順利完成,術後幾乎沒有不適感。

這正是經導管主動脈瓣膜植入術(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)結合精準鎮靜麻醉帶來的優勢。隨著心導管技術的進步,TAVI 已成為重度主動脈瓣狹窄患者,特別是高齡或無法承受傳統開心手術者的微創治療選擇。從過去普遍採用的全身麻醉到如今以鎮靜麻醉為主流,麻醉方式的演進不僅降低了手術風險,也大幅縮短恢復時間。

高齡患者的挑戰:麻醉風險與多重考量
接受 TAVI 手術的患者多為高齡族群,且常合併冠心病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、腎功能不全等慢性疾病。這些合併症不僅增加手術的複雜度,也讓術中麻醉管理更具挑戰性。高齡患者因生理機能退化,術中更容易發生血流動力學不穩定。對於主動脈瓣狹窄的患者來說,心臟必須克服較高的阻力來泵出血液,長期下來容易導致左心室肥厚,進而降低對血壓及心輸出量變化的耐受性。在這種情況下,鎮靜深度過深則可能引發血壓驟降,甚至影響全身循環。

此外,不插管鎮靜麻醉對氣道管理的要求更高,特別是對於合併慢性阻塞性肺病、或阻塞性睡眠呼吸中止症的患者,術中發生呼吸道阻塞的風險較一般病人更高。因此,麻醉科醫師必須全面評估患者的心肺功能、腎功能及其他潛在風險,並量身訂做最適合的麻醉計畫,以確保手術順利進行及術後安全恢復。

精準鎮靜的核心:不插管狀態下的嚴密控制
與傳統的全身麻醉不同,精準鎮靜要求麻醉科醫師在病人維持自主呼吸的情況下,確保適當的鎮靜與止痛效果,同時避免過度抑制呼吸與循環功能。不插管的鎮靜麻醉的核心就是呼吸道管理,透過二氧化碳呼氣監測,麻醉科醫師可以即時偵測病人呼吸變淺或呼吸抑制的跡象,並適時調整麻醉深度。此外,經由鼻導管給予高流量濕化氧氣,可降低因呼吸抑制導致低血氧或二氧化碳滯留的風險。

腦電圖監測技術:BIS 與 DSA 的綜合應用
雙頻腦波指數(Bispectral Index, BIS)與密度譜陣列(Density Spectral Array, DSA)是精準鎮靜中不可或缺的監測工具,讓病人處於適當的鎮靜狀態,可避免因過度鎮靜導致的呼吸抑制或循環不穩定。BIS 能即時分析病人的腦電波活動,協助麻醉科醫師精確調整鎮靜深度,降低鎮靜過度或不足的風險。DSA 則進一步分析腦波頻譜,提供更細緻的腦部功能評估,由於 TAVI 手術病人多為高齡族群,對麻醉藥物的反應較為個體化,DSA 能幫助麻醉科醫師即時判斷藥效變化,進一步優化麻醉管理。這些監測技術的應用,不僅提升鎮靜麻醉安全,也能有效降低術後譫妄、認知功能下降等神經學併發症,使病人的恢復更為順利。

目標控制輸注(TCI):精準麻醉的關鍵
目標控制輸注(Target Controlled Infusion, TCI) 是 TAVI 手術精準麻醉管理的重要技術,可根據病人的體重、年齡、性別等因素計算出最佳的藥物濃度與劑量,並透過自動化輸注確保鎮靜效果的穩定。麻醉科醫師可依據手術進程及病人即時反應,靈活調整藥物組合與劑量,以維持病人之血壓、心率及呼吸穩定在安全範圍內。

術中血流動力學管理:快速心律與球囊擴張的挑戰
在 TAVI 手術中,快速心律(Rapid Ventricular Pacing, RVP)是麻醉管理的一大挑戰。為了確保瓣膜在植入時能精準定位,心臟內外科醫師會短暫將病人的心率加速至約 180 次 / 分鐘,以降低心輸出量。然而,這樣的操作可能導致血壓驟降,影響心肌灌注,進而造成血流動力學不穩定。此外,部分病人在植入前,需接受球囊瓣膜擴張術(Balloon Valvuloplasty, BAV)來暫時擴張狹窄的主動脈瓣環。這項程序同樣需同步提高心律以維持球囊的穩定性,避免移位。但對於左心室功能較差的病人, BAV 可能進一步加劇血流動力學的不穩定,增加手術風險。

在這些情況下,麻醉科醫師需密切監測病人的血壓與腦部灌注狀態,並適時介入,例如使用升壓藥來穩定血壓。同時,也必須隨時準備急救藥物與心律調節設備,以應付術中可能出現的心律不整,確保病人的血流動力穩定,讓 TAVI 手術順利完成。

TAVI 麻醉的未來
隨著 TAVI 技術日趨成熟,避免使用全身麻醉已逐漸成為經股動脈途徑 TAVI 手術的一個主要選擇。這種方式採用局部麻醉搭配精準鎮靜麻醉,不僅能減少插管與全身麻醉相關的併發症,也能縮短術後恢復時間。對麻醉科醫師而言,這不僅考驗術中血流動力學的調控能力,也要求精細掌控鎮靜深度,在各種監測下確保病人在穩定且舒適的狀態下完成手術。隨著醫療技術的進步與臨床經驗的累積,精準鎮靜麻醉的應用將更加成熟,使 TAVI 手術變得更安全、更高效,為病人提供一個更優質的治療選擇。
         
 
封面故事
兒童牙科鎮靜麻醉
無需插管、精準鎮靜──經導管主動脈瓣膜植入術(TAVI)的麻醉挑戰
往精準更進一步:鎮靜麻醉下的質子治療
醫學報導
冰凍肩治療新技術──超音波導引注射
特別報導
長庚體系 4位教授榮獲國科會 113年度學術大獎 展現醫學研究深厚實力
社服園地
2025年9月28日永慶盃路跑活動報名開跑
心靈點滴
愛與夢想──2025越南顱顏醫療團隊培育計畫
護理與公益 @cgmh
中醫報導
中醫兒科究竟在看什麼?
飲食營養
地中海飲食讓您的餐桌更健康
本月主題
鎮靜麻醉新趨勢
焦點話題
二尖瓣置換手術成功關鍵:選擇瓣膜時加入病因考量
精準醫療再突破 正子攝影可準確評估唾液腺癌放射治療效果
照亮史瓦帝尼的光──長庚伸援手助非洲病童重拾笑顏