| 困難人工髖關節再置換與骨移植-2 |
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| ◎林口長庚骨科部關節重建骨科主治醫師 陳俊傑
◎林口長庚骨科部教授 施信農 |
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一、患者本身的自體骨頭和髖臼杯的接觸面積有50%以上而且髖臼支撐環（acetabular ring）是完整的，就可以提供髖臼杯良好的支撐，此種情形則使用一般的重建型髖臼杯或是特大髖臼杯就可以獲得很好的結果。
二、患者本身的自體骨頭和髖臼杯的接觸面積小於50%，但髖臼支撐環卻是完整的，則必須選擇像是骨金屬髖臼杯等此類新型材質的人工關節，如此ㄧ來自身的骨頭和髖臼杯間才可以達成較好的骨內生（bone ingrowth），可以提高手術的成功率及預後。
三、患者合併有大的節段型骨骼缺損及腔隙型骨骼缺損，在骨移植手術後仍無法提供髖臼杯足夠的支撐力及固定時，就需使用髖臼加強環（reinforcement ring）或結構重建罩（reconstruction cage）來進行髖臼的重建手術，但這種重建方式在骨頭和人工關節之間是用鋼釘及骨水泥來進行固定，兩者間並不會有骨內生產生，所以在中長期追蹤中發現有較高的失敗率，但在手術幾年後移植的骨頭會再血管化及重新塑形而成為自體的骨頭，可提供將來的再置換手術時髖臼足夠的骨骼質量及骨架支撐。
股骨近心端骨骼缺損與重建
造成股骨近心端骨骼缺損的因素，包括：應力遮蔽（stress shielding）造成的骨質流失、骨質溶解、近心端股骨骨折、接受過多次的再置換手術及嚴重的骨質疏鬆等。股骨近心端骨骼缺損可分為包容性骨骼缺損（Contained bone defect）及非包容性骨骼缺損（Uncontained bone defect），包容性骨骼缺損指的是股骨近心端仍可以支撐股骨柄，股骨柄可以使用骨水泥來固定，或是使用長柄型股骨柄加上骨髓腔內顆粒性移植骨打壓植骨的方式，來進行翻修手術。如果是非包容性骨骼缺損，但缺損的部位不大，可以使用股骨矩置換型股骨柄Calcar replacement stem進行重建，或是先使用結構性移植骨進行缺損部位修補，然後再使用長柄型股骨柄植入，通常就可以獲得不錯的手術結果。如果股骨骨骼缺損非常的嚴重，甚至整個股骨近心端都沒有骨頭了，就需要考慮用異體骨及人工關節組合來進行重建，將整段他人所捐贈的近心端股骨和股骨柄組合起來後，再置入病人體內進行重建手術，使用這種方式的好處是：缺損的骨頭可以獲得重建、只需使用一般的長柄型股骨柄、髖關節周圍的肌肉等軟組織有較大的機會附著到植入的骨頭上，將來髖關節的功能會比較好，但因要取得捐贈的整段近心端股骨並不容易，不是每次手術需要時都可以獲得捐贈，這時候就可以考慮使用在骨腫瘤手術中常用的訂製型股骨柄來進行重建手術，如此可減少所需的捐贈骨骼（圖二）。
結論
人工髖關節再置換手術是一項相對困難的手術，尤其是合併有嚴重的骨骼缺損時，手術困難度更是大大提高，所以，人工髖關節再置換手術其手術傷口的大小及對髖關節周圍軟組織的傷害程度都比初次手術來的高。因此，除了要有詳盡的術前計畫及準備外，手術中，手術醫師需盡力對骨骼的缺損進行修補，以恢復髖關節原有的解剖構造，並將人工髖關節放到適當的位置及做良好的固定，避免將來會有人工髖關節早期鬆脫及脫臼等併發症的產生，手術後，病人更要配合安排的復健運動及注意日常生活中活動的姿勢，如此一來這項手術才會有好的預後及減少併發症的產生。
本院院內備有完整的骨骼銀行，關節重建骨科每個月所施行的人工髖關節再置換手術平均更在20例以上，因此每位醫師對於人工髖關節再置換的手術技術都相當的純熟。此外，我們還有完整的醫療團隊，包括護理師及復健師等，在術後也可以提供良好的照護及復健，因此，雖然人工髖關節再置換手術是一項困難的手術，但對本科來說已是普遍常見的常規性手術，只要病人與醫師充分的合作及溝通，把人工髖關節再置換手術做到盡善盡美，然後定期追蹤，好好保養使用，都可以獲得良好的預後。
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