| 臨床常見的藥物過敏反應 |
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| ◎基隆、林口長庚醫院皮膚科主治醫師 林政緯
◎台北、林口、桃園長庚醫院皮膚科主治醫師 許仲瑤
◎台北、林口長庚醫院皮膚科主治醫師 張雅菁 |
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藥物過敏反應的介紹
藥物疹的表現非常多樣化，根據過敏反應的發作時間可分類為立即反應型與延遲反應型。立即反應型藥物疹大多在服藥後幾小時內發作，皮疹表現包括「蕁麻疹」、「血管性水腫」、「全身型過敏性反應」與「類全身型過敏性反應」。延遲反應型藥物疹通常在連續服藥3∼10天後才出現，藥物疹的表現包括「發疹型反應」、「固定性藥物疹」、「史帝文生－強生症候群」、「毒性表皮壞死症」、「藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀」與「急性廣泛性發疹性膿皰症」。 其中「史帝文生－強生症候群」、「毒性表皮壞死症」、「藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀」及「急性廣泛性發疹性膿皰症」又歸類為 「嚴重型皮膚藥物過敏反應」（Severe cutaneous adverse drug reactions, SCAR），屬於罕見卻可能致命的疾病。以下我們將一一介紹各類藥物疹的型態與其常見誘發藥物。
立即反應型藥物過敏
「蕁麻疹」是因為身體接觸到一種或多種過敏原（包括食入、吸入、皮膚接觸）後引起的皮膚內小血管擴張，而在皮膚表面形成膨疹。膨疹在24小時內會自動消除，但若是不斷再接觸到過敏原時，膨疹將反覆的發作。第1次接觸過敏藥物時，皮膚症狀通常在給藥後3週內發生；但再次使用時，會在服藥後數分鐘內至數天發作。常見的誘發藥物包括盤尼西林類、頭孢菌素類及磺胺類抗生素，細胞抑制劑（Cytostatic agents），以及高血壓用藥如鈣離子阻斷劑（Calcium channel blockers）及血管張力素轉化媒抑制劑（ACE inhibitors）。
「血管性水腫」（Angioedema） 常合併蕁麻疹出現。腫脹部位比蕁麻疹深，可發生於皮膚或黏膜下如眼皮、嘴唇、外生殖器、掌蹠、腸胃道內、呼吸道內造成腹痛、嘔吐及呼吸困難。常見的藥物為抗生素、消炎止痛藥等。
「全身型過敏性反應」與「類全身型過敏性反應」（Anaphylaxis and Anaphylactoid reactions） 為嚴重的藥物不良反應，病程來勢洶洶，通常在使用藥物後數分鐘至數小時內出現呼吸窘迫、休克、胸悶等現象，有致死的可能。「全身型過敏性反應」是一種由再次接觸過敏原引起的立即型免疫反應，經由免疫球蛋白E（IgE）媒介。常見的相關藥物是盤尼西林類抗生素及非類固醇的止痛消炎藥。「類全身型過敏性反應」是一種由藥物直接引發的毒性反應，可以在第一次接觸時便引起反應，與免疫球蛋白E的釋放無關，但產生的臨床表徵與前者類似。最常見的原因是放射顯影劑及COX-1非類固醇的止痛消炎藥。顯影劑中，注入體內容易引起反應的成分為無機碘的化合物（inorganic salts），其引起的不良反應可以是較輕微的蕁麻疹、噁心嘔吐，到嚴重的支氣管痙攣、急性腎衰竭、心跳停止及休克。
延遲反應型藥物過敏
「發疹型反應」（Exanthematous reactions，又稱Morbilliform reaction）為最常見的藥物疹，通常開始時以散發之小紅斑及丘疹為主，然後融合成瀰散性紅疹。取決於使用的藥物類別及病人的合併用藥，皮膚症狀通常在給藥後5∼10天內發生。若是第2次發作，會提前在服藥後1∼3天內出現。停藥後多在1週內改善。最常見的誘發藥物包括：盤尼西林類及磺胺類抗生素、非類固醇的消炎藥（NSAID）、抗癲癇用藥卡巴氮平（carbamazepine）、苯妥英（Phenytoin）、巴比妥類鎮靜劑（barbiturate）、降尿酸藥異嘌呤醇（allopurinol）。其中抗癲癇用藥及降尿酸藥的發病時間較慢，大多在使用2∼3週後才開始。
「固定型藥物疹」（Fixed drug eruption）是指病人在每次服用同類藥物後，都會在相同部位出現藥物疹的情況。最常發生的部位為臉部、唇部、外生殖器及肢端。症狀通常在給藥後24小時內會產生圓形或卵圓形紅紫色斑塊，伴隨著搔癢及刺痛症狀，斑塊可以是單一個或多處，較嚴重者會變成大水皰。急性期過後，會留下棕黑色的色素沉著。常見的誘發藥物為磺胺類（trimethprim-sulfamethoxazole）及四環素類（tetracyclines）抗生素、非類固醇的止痛消炎藥（NSAID）、對位乙醯氨基酚/安世多阿米諾思解熱鎮痛藥（acetaminophen/paracetamol）。
「史帝文生－強生症候群」（Stevens-Johnson Syndrome, SJS）與「毒性表皮壞死症」（Toxic Epidermal Necrolysis, TEN）是我國藥害救濟基金會每年補助最多的病症。引起「史帝文生－強生症候群」與 「毒性表皮壞死症」的藥物以抗癲癇藥物（anti-convulsants）、降尿酸藥（allopurinol）、抗生素（antibiotics）及非類固醇的抗發炎藥（NSAID）最多。「毒性表皮壞死症」跟「史帝文生氏－強生症候群」的最大分別只是在表皮分離的範圍：低於體表面積10%時稱為史帝文生氏－強生症候群；超過30%，就叫做毒性表皮壞死症。兩者在發病前期常常出現一些類似感冒的症狀，包括發燒、喉嚨痛、 唇部腫脹等症狀。接著急遽發展出全身性紅斑、水泡，眼睛、口腔、生殖器黏膜發炎及潰爛，嚴重時有如全身燙傷的病人。內在器官包括肝、肺、腎等也有可能受到破壞，產生致命的併發症。
「藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀」（Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS）在臨床上並不少見，通常是在使用藥物後3∼8週開始出現症狀，主要特徵包括發燒、皮膚疹、血中嗜伊紅性白血球增加、淋巴結腫大和內部器官的侵犯。最常見且最嚴重侵犯的器官是肝臟，可能會併發猛爆性肝炎（fulminant hepatitis），而成為病人最常見的死因，其他的還有腎炎、心肌炎、肺炎、甲狀腺發炎等。常見的藥物包括降尿酸藥（allopurinol）、抗癲癇藥（carbamazepine、phenytoin）及抗生素等。
「急性廣泛性發疹性膿皰症」（Acute generalized exanthematous pustulosis）主要是在紅腫的皮膚斑塊上出現無數的細小膿皰，好發於皮膚皺褶曲處，通常發病在服藥後兩天內。發病期間常常出現發燒，血液中嗜中性白血球細胞數目增加。病程進展快速，膿皰常在兩週內消失。誘發藥物大多是乙內醯胺類（beta-lactam）、四環黴素類抗生素。
藥物疹的後遺症
「嚴重型皮膚藥物過敏反應」存活的病人因為多重器官嚴重發炎或屏障功能喪失，部分會留下長期後遺症。以「史帝文生－強生症候群」與「毒性表皮溶解症」為例，約7成病人皮膚會留下色素異常或疤痕、有光敏感及畏光流淚現象，5成患者會有乾眼症狀，4成因角膜損傷致視力減退，3成有瞼球粘黏，2成左右患者有眼瞼內翻或外翻、落髮、排汗異常及指甲脫落。偶而有些患者會傷及腎臟造成腎衰竭而須長期洗腎。
藥物疹的治療方法
診斷確立後，最重要的是立即停用可能引起藥物疹的藥物。一般而言，口服抗組織胺藥物加上局部類固醇藥膏可有效緩解症狀。但如果是嚴重的全身性藥物過敏反應，則需在急性期時使用口服或注射的類固醇或免疫調節劑，以遏止過敏反應的進展。若是嚴重的藥物過敏反應如「史帝文生－強生症候群」或「毒性表皮壞死症」則須緊急住院治療，預防感染及其他致命之併發症。
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