| 急性拉肚子需要將配方奶稀釋嗎？ 從臨床到實證醫學的探討 |
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| ◎高雄長庚小兒科主治醫師 刁茂盟 |
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兒童腹瀉，在小兒科門診或小兒科病房是很常見的問題。在兒童腹瀉的急性期，醫師一般都會在小朋友可以進食的情況下，建議儘量早一點讓這些小朋友進食，就算吃少一點總比空肚子好，包括電解質液、奶粉、母奶或其他可吸收的食物。基本的概念為：避免腸粘膜或腸纖維在長期沒有作工、活動下而萎縮或脫落，造成須更久的時間才能恢復的麻煩情況，而且到目前為止，一般均相信「儘早餵食」這樣的處理觀念是對的；但對於配方奶或母奶稀釋濃度的建議卻仍然有一些爭議，也就是說，不同的醫師，尤其是不同背景的醫師，會給予病人不同的建議，所以就有一些學者專家，針對此一話題設計了一些研究。
西元1989年法國Touhami就曾經針對69位1到9個月大的小嬰兒，將他們隨機分派到實驗組 （全奶組，即不稀釋配方奶，14公克在100cc開水的配方奶組）及對照組 （半奶組，即稀釋配方奶，稀釋配方奶為7公克在100cc開水的配方奶），並記錄他們的營養情形、腹瀉時間長短、以及腹瀉大便的總量。這些小嬰兒治療前除了本身體重有差別不同之外，他們一些臨床的特點表徵都差不多，也就是說統計上沒有差別；到研究結束時，所有小嬰兒都沒有出現需要其他特別治療（手術或添加營養劑）的情形，拉肚子的總時間及總天數在兩組的統計上並沒有差別（半奶組397小時及全奶組478小時），拉肚子的大便總量，在兩組之間也沒有統計上的差別（半奶組883205公克及全奶組924 161公克），而且在體重的增加、嘔吐的次數及嘔吐的總量上，也沒有統計上的差異。另外電解質水的進食總量及配方奶的進食總量，兩組也都在研究結束時沒有顯著差異；但兩組最大的差別卻在於嬰兒能量的攝取，在「全奶組」嬰兒有顯著的身體能量增加情形。所以他的結論為，早期的配方奶稀釋，在臨床上並沒有因此而得到好處，不過電解質液的攝取仍然是必須的。1993年Chewy也在Lancet雜誌發表類似的研究結果。
在1998年Sperotto提出更深入的研究。他將在教學醫院住院1到24個月大的228位腹瀉小嬰兒，隨機分派到兩組，其中119位被分派到「稀釋配方奶組」，109位被分派到「不稀釋配方奶組」，結果拉肚子的總時間及總天數在兩組之間並沒有顯著的差別；但是在拉肚子期間，對於嬰兒體重的增加，在不稀釋配方奶組每天每公斤增加5.03公克比稀釋配方奶組的每天每公斤增加1.80公克，明顯增加很多（統計有意義，P < 0.01）；在住院期間，不稀釋配方奶組為每天每公斤增加5.39公克，及稀釋配方奶組的每天每公斤增加2.33公克，也明顯增加很多（統計有意義，P < 0.01），作者並修正計算為體重相對於身高的指標（weight for height），結果亦有相同的結論，不稀釋配方奶組的每天每公斤體重明顯增加很多。所以他的建議為，拉肚子期間是不需要稀釋配方奶的，並且他認為如此不稀釋配方奶的做法，可以做為腹瀉病人的常規衛教內容，尤其是一些對於無乳糖奶粉有經濟上考量的病人。
至於目前醫師對於拉肚子的嬰兒的態度為何呢？2000年Szajewska紀錄了有趣的研究資料，內容為關於「歐洲聯盟」29個國家醫師成員，針對急性拉肚子的嬰兒（輕度或中度脫水）照顧的態度與意願分析，隨機調查（包括各類型的醫院），抽問第一線的小兒科醫師，問卷調查總共發出2,997份，西歐（WE）國家共回收了1,768份，而東歐與中歐（CEE）國家共回收了 1,229份問卷，其中84%的醫師認為自己會遵循「歐洲小兒胃腸學會」的建議，並使用電解質液來補充這些拉肚子的小朋友，43%的醫師會在拉肚子3∼4小時內給予電解質液補充；但是只有43%醫師會考慮給予「不稀釋配方奶」；77%醫師不排斥給予母奶的這個建議，也就是說23%醫師不建議給予母奶；36%醫師會在除了電解質液補充後建議給予「無乳糖配方奶」的餵食；只有19%的醫師會建議將「無乳糖配方奶」與一般配方奶合併一起使用。如此的研究非常有趣，而且更顯示出各個醫師間在急性拉肚子的嬰兒這方面照顧的知識，有很大的落差，所以我們希望將來能夠有更好的研究出現，將這些資料統合而加以分析，如此才能夠得到最正確的知識，而在最正確的臨床實況下，將這些知識加以宣導，使我們的下一代得到最好的醫療照顧。
所以目前的研究證據顯示，對於拉肚子的嬰幼兒是不需要稀釋奶粉的，不只沒有幫助、而且對於生病時能量的攝取較不夠；但是筆者在臨床病人當中，也碰過少數家長認為使用稀釋配方奶，對於小朋友的拉肚子次數，相對於喝全奶時候會有較明顯的減少現象，如此有趣的情形，筆者也針對此一問題於國際會議中提出，但是與會的演講者及主持人都認為，這是一些特殊的案例，也就是說他們拉肚子的機轉，目前仍不清楚；所以需不需要「稀釋配方奶」，仍然必須根據小孩子的特殊體質情形，去斟酌並和您信任的醫師加以討論及持續的追蹤，進而採取您覺得最好、且最方便您照顧您小孩子的方式。
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