| 參加實證醫學與法律研討會心得及感想 |
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| ◎林口暨嘉義長庚婦產部主治醫師 劉競明 |
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97年6月21日，筆者參加在台大醫學院舉辦的實證醫學與法律研討會，此項會議的重點是探討臨床作業準則落實於日常診療實務的可行性，與將來法界將臨床作業準則做為醫療糾紛雙方當事人的「審判依據」的作法是否合宜？會場有來自國內醫界、法界人士包括學界教授、高等法院法官、地檢署檢察官及執業律師等濟濟一堂，於集思廣益中也發現雙方的爭論點所在。
實證醫學對醫界並不陌生，其源起於臨床流行病學(clinical epidemiology)。西元1992年實證醫學（Evidence-based Medicine）一詞由加拿大McMaster大學的學術組織命名，後英國衛生部於牛津大學成立實證醫學中心，以Archie Cochrane之名為名並由著名之醫學流行病學家David L.Sacket擔任該中心主任，旋即發展至今。一般而言實證醫學進行有五個步驟：（1）提出可回答之臨床問題；（2）搜集最佳的實證文獻資料；（3）審慎的文獻評讀；（4）臨床整合應用；（5）有效評估及改善。當然臨床的證據評等也有強弱之分，分別依序為隨機對照研究、世代研究、病例對照研究均屬較為客觀的資訊；至於病例報告及其後之未經嚴謹評估的專家意見與動物實驗結果等就稍嫌具些許主觀的色彩。
至於臨床診療指引(clinical practice guideline,CPG)，根據美國醫學會於1990年的定義：「臨床診療指引是一種系統化製作的陳述，用來幫助臨床工作者或病人，在面臨特定之臨床狀況時，能做出合適的健康照護決策。」近年來另一支新秀以異軍突起之姿，用所謂「法庭上的實證醫學」結合法律觀點及實證醫學做為解決醫療糾紛與爭議事件的橋樑。美國法界人士亦認為可將「依照實證醫學所得到的臨床指引，做為醫療照護標準與醫師注意義務之間的溝通橋樑」。也有法界人認為：「若醫師完全遵循臨床指引來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，醫師應受該指引之保護，而不能認定醫師有醫療過失」；亦有認定「臨床指引不過是醫學團體的行為規範，法院應該加以尊重，卻不該受到拘束」；更有人士以為「醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的臨床指引，因此醫師可以有不同程度的注意義務。」當然法界人士所關心的是，如何將其使用為法庭中當事人交互詰問、攻擊及防禦的工具。由於法律人與醫界人士之學術背景及思維程序殊異，難能對未來臨床診療準則能否做為審判依據達成共識，不過筆者覺得此次會議讓大家能夠坐下來討論及思考就算達到初步的要求及成果。
筆者認為：醫界與法界觀點之歧異在於法界人士似乎無法感受「醫療之不確定性」，任何醫療糾紛的發生很少係醫師之「故意」行為，若是因過失致生事故者，尚須以客觀事實經法院職權調查並以事實認定，經過經驗及論理法則之心證方能裁判。同時如何界定醫師在其醫療過程中已盡專業上充分之注意義務；尚且每位急重症患者之情形殊異，譬如說多重器官衰竭之成因萬千種，如何將各個單一的臨床診療準則予以「整合式」的應用而不生干擾？況且人體內的生物行為千變萬化，如何將其視為「科學論證」，先假設某種情況固定之下再考量其他變數之作為呢？更荒謬的是健保局若將此臨床準則與健保給付掛勾，明定當某一保險者若繳交較低之保費，就會受到醫師比較粗糙的「看診」與非百分百之「注意義務」，更是違背醫學倫理之作為，有良心之專業醫者是不會這樣做的！當然CPG臨床準則也非一文不值，必須看其被制定、試行及運用的成果指標，能否成為「可操作化」的醫療品質，其過程指標仍有待醫界人士的努力；至於是否將其做為法界人士「認事用法」中之定罪與否的「審判標準」，筆者認為在司法審判實務上還有一大段路要走，不宜遽予施行矣！
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