| 台灣小兒外科醫學的現況與未來努力的方向 |
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| ◎林口長庚兒童外科部主任 張北葉（台灣小兒外科醫學會理事長） |
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每個醫療團體都有其服務的對象以及時代的使命。小兒外科在1970年代有長足的進步，許多先天性或嬰兒期的疾病都在此時期被研究、探討，逐漸克服過去困難，並提出解決的方案，使嬰兒死亡率更進一步降低。如果您明瞭即使貴為16世紀的英國國王或是清朝康熙皇帝所生的王子，出生後只有2分之1的機會能存活下來，就會了解近期兒童醫學及兒童外科為改善嬰兒生存機會所做的貢獻。由統計數字來看，世界上早產嬰兒的存活率以亞洲的日、韓、台及歐洲的德國最高。也可以看出目前是台灣小兒科、小兒外科醫學表現的頂峰時期。
隨著嬰兒存活率的改善，人們不再需要多生子孫才能保障生命、家族的延續。近來養育子女的花費，無論在金錢、時間或精力都大幅增加。美國商業周刊估計，中上階層的家庭，每養一名嬰兒所花費的金額大約在台幣一千萬元左右。在台灣這個數字也應在五百萬元以上吧。如此花費，自然可預期台灣嬰兒出生率將逐年明顯降低，這個趨勢在短期內也不會改變。產科學的進步使產前胎兒檢查更加進步，孕婦能在產前就大致明白自己所懷嬰兒有無重大缺陷，這些因素都保障出生嬰兒的健康，促使未來的出生率還可能會再降低。
為了永續生存凡事都需要達到一定的經濟規模。如果市場萎縮，自然會淘汰一些企業；那麼嬰兒減少，國小學生數目就會降低。再過幾年，國中學生數目也會降低。減班、裁撤學校就成為必然趨勢。出生率和疾病發生率降低，也自然會使醫療人員的需求減少，醫院對嬰幼兒照護的設備器材支出也相對減低。但是父母要求醫療品質提高的呼聲卻不會降低，許多罕見疾病的治療已發生根本的問題。首先，是志願於小兒外科的醫師減少，老師輩的門診或手術病例都已逐漸降低，年輕醫師怎能有未來發展的空間？
小兒外科學的發展在1950∼1970年代最為興盛。許多胚胎學研究的成果讓外科醫師明瞭先天性畸形疾病的起因。但是這些進展到1980年代以後就進入了新的瓶頸。由於病嬰的器官或組織不足，修補材料無法取得，因此仍有許多後遺症發生。2000年代組織工程學的進展令人欣慰，但是臨床應用仍有一段距離。許多創新研究必須有新人投入才可能見到成果。訓練一位小兒外科醫師十分困難，首先是嬰兒各種器官系統都必須了解，而非成人外科往往專注於一個生理系統，例如神經外科、骨科、泌尿科、心臟外科。因此相對需要更投入的醫師才能勝任。在外科手術訓練過程又面臨病例數不足的問題。任何一項手術若不能看過老師施行手術10次加上自己嘗試手術10次以上是不可能完全掌握手術的重點或精髓的。目前病例減少的程度令人憂心，因為許多教科書上所列典型小兒先天畸形，全台灣病例數都落在50例以下。即使老師有心教導，都很難在短期內讓新進醫師完全熟悉。因此，未來如何能吸引最佳人才投入此行列，如何集中病例教導新進者，都是台灣目前所遇到的問題。此問題必須由政府、醫學界及社會關心兒童福利的人士共同研究及投入心力才能解決。
衛生署對於藥物及器材都有嚴格管制，必須有衛生署證明才能使用，其立意十分正當及良善。但是進口公司如何能為少數嬰兒使用的材料花費時間、人力申請？何況每項合格檢驗費用不在少數！市場自然會淘汰極少數人的需求。目前各大醫學中心的小兒外科都面對此一問題，必須使用的器材依法已不能使用，必然有一天會出現手術中缺乏正常材料，必須以成人品項代替的事件。更悲觀些，將來小兒外科病例會由成人外科代勞，回到1970年代以前台灣外科尚未分次專科前的光景。
其他地區或國家如何因應這個世界共同的問題？歐洲許多小國已不再訓練小兒外科醫師，病例轉到鄰近大國處理。但是台灣能如此轉送嗎？新加坡將小兒外科醫師集中在設備完善的醫院。台灣幅員較新國為大，新生兒較難轉送，而各醫學中心都希望保有小兒外科，使得集中資源的做法不易在台灣施行。
嬰兒的醫療花費遠超過成人。在歐洲，都是由國家承擔先天畸形病例的支出。中國各省及重要城市都有國家支持的兒童醫院。美國則是依賴慈善捐款，所以都能克服花費問題。台灣在健保制度下，嬰兒無法取得特殊待遇。小兒外科因病患人數太少而日漸萎縮，並顯示在每年手術報表上，令人憂心。
至於如何挽救頹勢，就必須靠各方努力。是否政府或企業界能組成一個非營利單位，專門引進少數無利潤的器材及申請衛生署許可？是否能有計劃地訓練未來的醫師？像北歐國家，在一位兒外醫師退休前5年就提出申請，接替者可由一般外科中尋找合適的醫師，在本國或送國外訓練中心培訓，然後有1、2年的時間一起工作繼續實務操練，確認適任後，退休醫師才放下擔子。也許未來由國家提出更優惠待遇，送年輕醫師出國受訓並給予合理誘因，才能召募精英加入小兒外科行列。當然，這些都需要多年的醞釀才可能解決，何況台灣一向以市場為導向，讓小兒外科自生自滅也是一種可能的發展，相信屆時初為父母的雙親必能感受醫療照顧的冷暖，許多人會選擇更好的地區照顧，那會是在美國或大陸呢？我想這個問題10年後就會看到了。
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