| 新生兒缺氧缺血性腦病變的新希望∼淺談低溫療法 |
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| ◎台北長庚嬰兒室主任 程劭文 |
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「新生兒腦病變」是臨床醫師非常重視的問題，因為它與兒童時期許多神經發展異常息息相關，例如腦性麻痺、認知障礙、感覺統合異常。「新生兒腦病變」的原因有許多，包括先天性腦部異常、感染、高膽紅血素、環境毒素、藥物、腦部出血、缺氧缺血等，其中「缺氧缺血性腦病變」在近幾年由於低溫療法的應用，大大改善了這些新生兒的預後。由於「新生兒腦病變」是一個根據臨床表徵的診斷，新生兒科醫師對疑似的個案必須有高度的警覺心，判斷腦病變的原因與缺氧缺血的相關性，適時應用低溫療法，預防腦部受到不可逆的傷害。
「新生兒缺氧缺血性腦病變」是一個持續進展的疾病狀態；新生兒遭受缺氧缺血性傷害的前6小時稱為「原發性能量代謝障礙」，此時腦部的血流及氧氣減少，細胞進入無氧呼吸而累積過多的乳酸，細胞膜失去功能導致細胞水腫以及壞死。第6至12小時則進入「續發性能量代謝障礙」，腦部因重新灌流，細胞逐漸凋亡，產生組織性傷害。低溫療法無法改變原發性代謝障礙造成的傷害，但若於細胞凋亡前介入腦部保護的措施，可能降低缺血缺氧造成的損傷，改善日後的神經學預後。
所幸在原發性能量代謝障礙進入續發性能量代謝障礙之間，腦部有短暫的恢復期，於重新灌流後可恢復有氧代謝以及pH值。早期從動物實驗得知，綿羊腦部受到缺氧缺血性傷害後1.5小時內進行低溫治療，可預防能量代謝障礙造成的細胞受損，將傷害降到最低。相較於缺血缺氧後8.5小時才進行低溫治療，效果則不明顯。可見低溫治療必須把握腦部受損後的前6小時，才能發揮最佳的治療效果。
「新生兒缺氧缺血性腦病變」依據臨床表徵可分為，分別為輕度（第一期）、中度（第二期）、重度（第三期），見表一。若嚴重度為第一期或者第二期<5天，通常代表比較好的預後。在早期一項針對足月新生兒缺氧缺血性腦病的大型研究，總死亡率為11.5%，死亡個案80%為重度病人。存活者追蹤至44 5個月齡，100%重度病人以及21%中度病人有嚴重的神經學障礙，輕度病人只有5%有發展遲緩。同一群病人追蹤至8歲的研究顯示，總死亡率為13%，而中度以上的存活者在認知、語言、視動協調、閱讀、拼字、數學各項的表現明顯落後於輕度的存活者。這些研究顯示，早期的嚴重度分級系統可預測兒童時期的神經發展以及學業表現。
輕度的存活者與控制組相比，多數孩子追蹤至9∼10歲的年齡有明顯的行為問題，例如社交障礙、焦慮、憂鬱、注意力以及思考困難。雖然如此，輕度的存活者仍然有較佳的神經學預後以及存活率，因此低溫治療的對象主要為中度以上的缺氧缺血性腦病變新生兒。除此之外，出生週數必須大於35週、10分鐘Apgar score少於5分，見表二。或者臍帶血pH值少於7.1、出生1小時內的動脈血pH值少於7.1或者base deficit 12mEq/L。
目前低溫療法共有兩種：選擇性頭部冷卻或者全身冷卻。至於要選擇何者，需看各醫院的設備。選擇性頭部冷卻是利用一個可用水冷的帽子，穿戴於嬰兒的頭部將中心體溫控制在34∼35�慢，並持續72小時，之後在6∼8小時內將體溫回升至正常。全身冷卻也是利用可以水冷的毯子，包裹住嬰兒的身體將中心體溫控制在33∼33.5�慢，並持續72小時，之後在6∼8小時內將體溫回升至正常。近年來更發展出特製的嬰兒處理台，利用冷空氣對流的原理，將中心體溫控制在33∼34�慢，並持續72小時，之後在6∼8小時內將體溫回升至正常。
新生兒進行低溫療法時，要特別小心低溫對心臟功能的影響，可能引發心跳過慢以及低血壓，尤其在回溫的過程必須更加注意心臟衰竭的表現。此外，低體溫會影響藥物在體內的代謝，也必須嚴密監測藥物的濃度。
低溫療法已經證實為一種安全有效的輔助性治療。實證醫學Cochrane Database 2013年的整合分析報告指出，低溫療法可以改善中重度缺氧缺血性腦病變的死亡率以及18至24個月齡嚴重的神經學障礙。低溫療法的成效與降溫的方式沒有太明顯的關聯，而是取決於病人的嚴重度。值得注意的是，低溫療法雖然可以降低重度病人的死亡率，卻無法改善長期的神經學預後。
低溫療法的許多理論基礎建立於動物實驗，包括治療的溫度、低溫持續的時間、治療介入的時間。這些從動物實驗得來的病理機轉是否完全適用於人類的新生兒，近年來面對了一些挑戰。最近的研究發現，進行同樣的溫度治療同時利用MRS來偵測腦部的溫度時，重度缺氧缺血性腦病變的新生兒其腦部的溫度較中度的新生兒的溫度偏高。重度的新生兒若使用更低的中央體溫來進行治療是否會得到較好的結果是極待證明的。低溫治療成功地改善了新生兒的預後，也意味著缺氧缺血性腦病變的治療有更多進步的空間。目前研究的方向包括低溫治療合併紅血球生成素、吸入性xenon、或者鈉離子阻斷劑。希望在不久的將來，在新生兒缺氧缺血性腦病變的治療成效，會有更好的成績。 |
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