| 乾癬治療面面觀 |
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| ◎台北及林口長庚皮膚科助理教授 黃毓惠 |
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乾癬因為是慢性疾病，所以很需要病人耐心的配合醫師處方來治療。我們常看到有些病人因為失去耐心，所以放棄治療，以致於擴展成全身性紅皮症乾癬。也見過某些病人病急亂投醫，相信「包醫」的治療方式，隨便使用偏方或藥物，導致乾癬惡化。這些都是在接受乾癬治療之前，病人需要特別注意的地方。
醫師在為病人設計療程之前，會依據病人的患病面積、部位、年齡、性別及健康情況來開立處方。簡單來說，可以根據患病面積將病情分為輕度、中度及重度三個等級。輕度是指病灶範圍小於全身面積5%，中度是指病灶範圍占全身面積的5∼10%，而重度則是病灶範圍大於全身面積的10%。有些病人雖然乾癬病灶範圍小於全身面積的10%，但若因此生活品質受到嚴重的影響，也可以歸為嚴重型乾癬患者。
以治療的原則來說，輕度病人大多會給予局部外用藥治療，中度嚴重病人可以使用局部外用藥治療或者是照光治療，至於嚴重型病人，因為罹病面積太大，所以接受照光治療及口服藥物會比較合適，如果上述治療都沒有效果，還有新型的生物製劑可以提供病人另外的選擇。
以下就針對乾癬的治療方式做個簡單的介紹：
局部外用藥
通常是乾癬治療的第一步。局部外用藥能使過度的細胞生長減緩或正常化，並且減緩乾癬所引發之發炎反應。常見的局部外用藥物大概分為以下數種
一、外用類固醇
皮質類固醇就是腎上腺皮質素，為乾癬最常用的治療藥物。它在人體內有許多重要的功能，包括抗發炎反應、抗增生作用、促進血管收縮、抑制免疫作用。也因為它有這些作用，所以可以用來治療乾癬病灶。
類固醇的強度可分為七個等級，從非常強的「超強效」（第一級）到最弱的「輕效」（第七級）。在治療乾癬時，需要依據病灶的厚度、部位和年齡，選擇適合的類固醇強度來做治療。
大部分的人只要聽到使用類固醇，就會感到恐慌，因為類固醇在不當的使用之後，可能出現皮膚變薄、膚色改變、容易瘀青、妊娠紋、泛紅以及表面血管擴張等副作用；至於大家常聽到的月亮臉、水牛肩、骨質疏鬆、內分泌失調等全身性副作用，比較少出現在使用局部外用類固醇的病人，大多是發生在口服類固醇的患者。外用類固醇的療效是其他外用藥很難取代的，所以臨床醫師都還是會使用，只是患者在使用時，一定要小心使用，這樣就可以得到外用類固醇的好處，而不會因此受到傷害，在療效和安全性當中取得一個平衡。
二、 維生素D衍生物合併類固醇的複方製劑
這種複方製劑可以同時結合類固醇抗發炎，以及維生素D衍生物分化與抑制角質細胞增生的好處。每天只要塗抹一次，在臨床研究中發現，乾癬病灶在經過治療4週以後，大多會被清除或有明顯改善。
三、維生素D衍生物
維生素D衍生物可以減緩表皮細胞的生長、平復病灶、並減少皮屑。外用維生素D的療效大約和中強效的類固醇相當，每天塗抹兩次，但是通常需要塗抹6∼8週才能夠有明顯的療效。外用維生素D因為不會造成皮膚萎縮等由類固醇引起的副作用，所以常用來和外用類固醇或照光治療搭配使用。
四、外用維生素A酸
外用維生素A酸來自維生素A，可以減慢表皮細胞生長，治療乾癬。維生素A酸一天只需要塗抹一次，所以比較便利，療效大概和中強度類固醇差不多。此藥列為懷孕用藥等級X級，所以孕婦禁止使用。
五、外用免疫抑制劑
這些藥物本來是用來治療異位性皮膚炎的患者，具有抗發炎的效果。但因為藥物分子較大，穿透皮膚的能力較差，多塗抹在皮膚較薄的部位，例如臉、腋下、鼠蹊部及生殖器，有臨床研究顯示這些外用藥物塗抹在皮膚較薄的部位後，都有不錯的療效。
六、焦油
焦油是由礦物或植物提煉出來的，有助於減緩皮膚細胞的快速生長並有修復皮膚外觀的功用。此外，焦油也有舒緩發炎、止癢、以及減緩乾癬生成的作用，可用於泡澡或洗髮劑改善頭皮乾癬。
七、保濕乳液
每天保持肌膚的滋潤對於乾癬的治療是相當重要的環節。因為好的保濕乳液可以減緩病灶泛紅的現象，也同時可以止癢，有助於肌膚的修復。推薦使用較濃稠的乳霜來做好保濕，以鎖住肌膚的水分。凡士林、燕麥霜、初榨橄欖油都是可以使用的保濕成分。
照光治療
照光治療是指定期的在醫療監督下讓皮膚暴露於紫外光之中。而照光治療成功的關鍵就是要持之以恆。目前最常用來治療乾癬的照光方式分別是使用紫外B光，以及合併感光藥物和紫外A光。
一、紫外光B（UVB）照光治療
UVB光能穿透肌膚並減緩病灶中的細胞生長率，調節皮膚中的發炎反應。治療方式是定期的將皮膚暴露於人工UVB燈光下一段時間，初期治療的照光能量較低，必須要逐漸增加照光劑量，治療的效果才會好。
二、感光藥物＋紫外光A（PUVA）
紫外光A（UVA）與UVB光治療的差異在於UVA光必須要搭配感光藥物才能發揮治療功效；感光劑的攝取可經由皮膚吸收或口服，這種合併感光藥物和UVA的治療方式稱為PUVA；可減緩乾癬病灶中細胞生長過度的情形。
口服藥物
口服藥物都為處方用藥，一定要遵照醫師指示來使用。口服藥物通常是用在其他治療無效的嚴重型乾癬及乾癬性關節炎患者。以下就是最常用的幾種口服藥物。
一、滅殺除癌錠（Methotrexate）
滅殺除癌錠對於舒緩乾癬性關節炎所導致的疼痛或是治療乾癬病灶的效果都很好。滅殺除癌錠在乾癬患者體內，可以調節免疫系統如淋巴球的作用，也可以抑制導致皮膚細胞快速生長的酵素，進而減緩皮膚細胞的生長速率，達到療效。
長期服用滅殺除癌錠，最令人擔心的副作用包括肝功能受損及肝纖維化。如果乾癬病人有酗酒習慣、腎功能異常、肥胖、罹患糖尿病或有肝炎肝病病史，都可能會導致肝損傷的風險增加，需要特別注意。另外，滅殺除癌錠也可能導致骨髓毒性，使得血小板，白血球下降，增加感染的風險。
服用滅殺除癌錠的患者必須進行常規的血液篩檢，以確保藥物沒有對人體造成傷害，要注意的包括肝臟、白血球及骨髓。此外，應定期進行常規的肝臟切片檢查。
二、環孢黴素
環孢黴素為免疫抑制藥物，起初是用於避免器官移植後造成的免疫排斥作用。環孢黴素會抑制免疫系統，以減緩特定免疫細胞的生長。使用環孢黴素有腎臟損傷之虞。這些風險會隨著您服用環孢黴素時間與劑量的增加而提升。醫師會監督患者治療前及治療期間的腎功能。使用此藥之病人也可能產生高血壓的情況，所以治療期間也應該時常檢測血壓的情況。
三、新定康癬
新定康癬為口服型的人工合成維生素A。此藥的作用機轉尚未明確，一般而言，新定康癬有助於控制細胞分裂的速度以及皮膚細胞生長剝落的速度。新定康癬會造成嚴重的嬰兒先天性缺陷。因為有這個風險，所以孕齡期的婦女在用藥前至少一個月、用藥期間及停藥後3年間都不能懷孕。新定康癬用藥期間及停藥3年間都不應捐血。若捐血可能導致懷孕婦女被輸到含有新定康癬的血液，導致胎兒有畸形的危險。
生物製劑
在過去幾年，因為對乾癬免疫機轉更為了解，所以有多種已經上市或尚在研發，用來治療乾癬的生物製劑，可以提供病人新的選擇。生物製劑是以蛋白質為基礎的藥物，從實驗室的培養細胞而來。不同於影響整個免疫系統的傳統口服藥物，生物製劑能標的免疫系統的特定環節以達到治療目的。例如：不同的生物製劑可分別阻斷免疫T細胞的活動，或阻斷免疫系統中的蛋白質、如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）或白介素12/23的作用，以此來達到治療乾癬的目的。目前在台灣核可使用治療乾癬的生物製劑包括恩博、復邁、喜達諾。因為生物製劑多沒有危害肝功能或腎功能的副作用，所以對於無法使用口服藥物，或是使用口服藥物治療效果不佳的病人而言，可以藉由生物製劑的幫助來達到控制乾癬的目的。
結語
乾癬病灶因為是時好時壞，病情會有起伏，所以醫師會依據不同時期的變化，給予不同的治療方式。患者一定要有耐心，和乾癬共處，配合醫師的處方，加上規律穩定的作息，健康的飲食控制，就可以有效的控制乾癬。 |
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