第四十三卷第十二期 111年12月1日發刊
兒童心臟疾病面面觀
懷孕與癲癇
◎林口長庚神經內科系癲癇科主治醫師 鄭美雲
大家聽到癲癇症這個診斷,普遍第一個反應是:「我們家族都沒有這個病啊!我怎麼會生這種病呢?」而第二個常見的問題則是:「蝦米,這不是小孩子才會得的病嗎?先天的嗎!我都長這麼大了,竟然會癲癇發作。」首先,要破除大眾的迷思,癲癇症遺傳的機率並不高;其次,各個年齡都有可能發生癲癇症。
懷孕時發生癲癇,是大家最擔心的。我將以兩位臨床個案分享,以便大家了解。
個案一:35歲女性,過去沒有癲癇病史,已育有一女,當時懷孕過程正常。過去曾經先後發生3次昏倒經驗,家屬和同事目擊她突然之間意識喪失,手腳抽筋。經過大家一陣手忙腳亂緊急處理,數十分鐘後逐漸恢復意識。
先生陪她來看神經科門診,腦波檢查發現左側顳葉區有頻繁癲癇波,我向她說明疾病的成因與使用癲癇藥治療的必要性,以免往後發生更嚴重的癲癇。治療1∼2個月後,已經沒有再發生癲癇,可是,她發現自己又懷孕了!全家人都很擔心懷孕用藥的安全性,可是也知道不能不吃藥;如果懷孕時癲癇發作,孕婦及腹中的小孩都有危險啊!經過一番解釋溝通後,我們決定改變癲癇藥的種類,改為較不致畸胎、孕婦較適用的藥品,並補充足量的葉酸。
個案二:34歲女性,已育有一名健康女孩,過去也沒有癲癇病史。她在家中連續兩次癲癇發作,先生立即將她送醫,此時她腹中已懷有12週身孕。經由腦部核磁共振掃描,發現她的腦部靜脈栓塞,引起雙側大腦局部缺血併水腫現象,這應是造成癲癇的原因。住院後立即使用抗凝血劑與癲癇藥控制病情,癲癇次數減少,神經學功能也逐漸恢復。婦產科醫師仍建議留住胎兒,規律回診產檢,並且留意藥物副作用。往後半年多的門診追蹤,她與先生每次都懷著忐忑不安的心情,在我告知凝血劑藥量正常,腦波也沒問題,心中的大石又稍稍放下一點了。婦產科方面,產檢超音波顯示胎兒發育良好,胎位也很正常。最後她自然產產下一名男嬰,雖然胎兒被發現有心室中膈缺損,但這還需要觀察一年,有些缺損會自動閉合;除此之外,一切正常。
由以上個案得知,不僅是過去曾有癲癇病史的女性,懷孕時可能發生癲癇;原本正常的女性也可能因為懷孕產生的併發症而誘發癲癇。
女性體內有兩種性激素與癲癇相關:雌性素(estrogen)與黃體激素(progesterone)。因為雌激素會誘發腦細胞結構及功能性改變,使癲癇易於發生,而雌激素於排卵時、生理期時會上升,很容易使癲癇頻率增加。相反的,黃體激素有減低癲癇發生的機會。懷孕時,「癲癇」應該是最常遇到的神經科疾病之一。約有三分之一的癲癇病患在懷孕時,癲癇頻率會上升,甚至有些人只有在懷孕時才會發作;而且,多半的癲癇容易發生在懷孕第一期後半或第二期初期,大約是懷孕的第3∼4個月。因為懷孕時的生理機能改變,如肝腎代謝率增加,會使得癲癇藥代謝比起未懷孕時快,體重上升也使癲癇藥物濃度相對不足,導致癲癇機會提高。這些狀況通常會在分娩後會回到正常狀態。
懷孕也會影響凝血機能。少數病患因凝血機能過高,容易形成血栓,造成腦靜脈栓塞引發癲癇,如個案二所述。另一常見原因為子癇症(eclampsia),是一種高度危險的懷孕併發症,多發生在子癇前症病患(表現為妊娠高血壓、蛋白尿)合併癲癇發作,治療需使用鎂離子和降血壓藥,與儘早將胎兒產下。
一般孕婦產下畸形兒的比率約2∼ ,而罹患癲癇症並使用癲癇藥的孕婦致畸胎率約6∼9%。使用的藥物種類越多,風險更高。有些孕婦會因為擔心致畸胎而不敢用藥甚至自行減藥,但萬一沒有妥善控制癲癇,對母子反而更加危險。善用產檢超音波,便可降低產下畸形兒的機會。使用癲癇藥可能出現的畸形多以顏面與肢端為主,如鼻子扁、厚唇、人中過長、手指短;較少見的嚴重畸形,如神經管缺損、心臟病。
癲癇藥物於懷孕中使用原則,是以最少之必要劑量,盡可能以單一種藥物控制,並於計畫懷孕前至懷孕期間補充葉酸(每天2∼4毫克),以減少胎兒神經管缺損的機率,並且要有正常生活作息及運動,規律飲食、戒菸酒。
雖然潛藏可能的風險,但仍有9成以上的癲癇婦女都可以順利生產並擁有正常健康的寶寶,只有少數(2%)病患會在懷孕時發生全身型癲癇大發作。所以,只要與醫師配合準時服藥,避免過度擔心焦慮,孕婦絕對有很高的機會安然度過孕期,並且母子均安。
至於使用癲癇藥物時可否哺餵母乳,應視藥物種類而定。幾乎所有癲癇藥物都可以在母乳中測出或多或少的藥量,依藥品種類不同,母乳中的藥物濃度約為母親血中濃度的10∼90%。目前,並沒有直接證據顯示癲癇藥物會對新生兒產生臨床影響;且多數專家認為,使用癲癇藥並非哺乳的絕對禁忌。
新一代癲癇藥物中,樂命達(Lamotrigine)和優閒(Levetiracetam)有較高的比例會分泌到乳汁中,假使產婦有疑慮的話,比較不建議授乳;但以樂命達為例,追蹤授乳母親一年後,發現這些新生兒並未出現藥物引起的副作用。其他幾種藥如妥泰(Topiramate)、鎮頑癲(Gabapentin)、赦癲易(Vigabatrin),雖然也會分泌至乳汁內,但因為代謝速率快,剩餘在新生兒體內的濃度很低,尚未出現不良反應。較需要注意的是巴比妥(Phenobarbital)、利福全(Clonazepam)等藥物,因為具有鎮靜安眠的作用,可能會引起新生兒易躁動、哺乳後嗜睡、或生長遲滯,臨床上不建議授乳。無論使用何種藥物,若發現以上症狀,需先停止哺乳,再與醫師討論是否繼續餵母乳。
         
 
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