 一、前言
對多數民眾與癌症病患而言，疼痛等於是與癌症劃上等號，特別是對老人家，死亡並不
見得是他們
所怕的，走得痛苦往往才是他們所擔心的問題。
所以對癌症病患的疼痛控制，不只是為改善生活品質，對癌末病患更是為了維護做人的
尊嚴。
二、疼痛的定義
國際疼痛協會對疼痛的定義:
PAIN is "an
unpleasant sensory and emotional experience associated
with actual or potential
tissue damage, or described in terms of such damage".
因實質或潛在的組織傷害所引起的心理與生理上的不快的感
三、疼痛是絕對主觀的感覺
處理病患的疼痛，醫護人員應要體認疼痛是絕對主觀的感覺。影響病患對疼痛
耐受度的因素， 除了不同的組織型態與致病機轉外， 心理上的變數，如恐懼、
憂鬱、絕望，以及種族、文化、社會環境、個人心態、認知能力、過去經驗，
均會影響病人對疼痛的描述。
當疼痛控制不好時，病患會覺得:
 疲倦  憂鬱  心情低落  憤怒  焦慮  孤單  有壓力  失眠……
當疼痛控制良好時，病患會覺得:
有活力 睡的好 仍可與親友家人保持良好互動 維持良好食慾 不會憂鬱焦慮
癌症病患疼痛治療的目標
不同的癌症病人，有不同的疼痛原因與表現方式， 須針對個別病患給予不同的治療藥
物與劑量。治療目標在於消除疼痛，提升生活品質。
四、癌症造成疼痛的原因
腫瘤直接造成的疼痛
此類疼痛多因腫瘤(原發或轉移)侵犯週邊器官如骨頭、神經或內臟。骨頭痛最常見，轉
移到腦則會造成腦壓升高(IICP)， 周邊神經若遭腫瘤浸潤，則不只有痛覺，也常合併感
覺異常與神經病變
因治療而引起的疼痛
包括來自於手術:
post-OP acute pain; breast cancer, lung cancer
intercostal nerve (肋間神經)
injury;
phanton pain(幻肢痛)
來自於化療:
a. 打針時的疼痛(adriamycin,
vinorelbine..)
b. 口腔黏膜破皮(5-FU,
MTX..)
c. 頭痛(椎內注射MTX)
d. 肌肉酸痛:
taxotere, vinorelbine, interferon..
e. 類固醇
來自於放射治療: 口腔黏膜破皮，神經病變..
與腫瘤無關
如病患原有的其他與癌症無直接相當的疼痛問題，如退化性關節炎
五、癌症疼痛的類型
依傳入神經來源
軀體性(Somatic): 持續刺痛、銳痛， 有固定部位， 與體神經分佈有關
內臟性(Visceral): 來自中空器官的阻塞， 會有間歇性鈍痛或絞痛; 實質器官則為鈍痛
或脹痛。常合併轉移痛(referred
pain)
神經病變疼痛（Neuropathy): 因中樞或周邊神經受損而引起之痛覺，常合併感覺異常
依持續時間
急性痛(Acute
pain):常有明顯症狀，並有自主神經的生理反應(HR↑,RR↑,BP↑,
cold
sweating, irritable..)， 對一般止痛藥反應佳
慢性痛(Chronic
pain):起始時間不明，持續三個月以上，常併有情緒與生活功能的變化
突發痛(Breakthrough
pain):痛由輕度突增到中、強度，時間短暫，常須針劑止痛
- 疼痛的特質
- 引發與緩解的因素
- 發作時間
- 疼痛的位置
- 伴隨症狀
- 對日常生活作息造成的影響
- 病人的心理狀態
- 對之前及目前止痛治療的反應
七、疼痛治療的目標
第一階段: 要能睡得著
第二階段: 改善靜止時的疼痛
第三階段: 改善活動時的疼痛
Wong-Baker
FACES Pain Rating Scale
九、WHO癌症疼痛治療的基本原則
口服藥為首選(By
the mouth)
按時確實給藥(By
the clock)
依WHO三階段治療癌症疼痛步驟選藥(By
the ladder)
止痛藥的劑量因人而異
觀察療效並積極處理副作用
三階段給藥
第一階段--輕度疼痛: 非鴉片類止痛藥，如Acetaminophen,NSAID, 類固醇
撫助藥物如鎮定劑、抗憂鬱劑
第二階段--中度疼痛: 輕度鴉片類止痛藥，如Codeine、Tramadol，再加上第一階段用藥
第三階段--重度疼痛: 中、強度鴉片類止痛藥，再加上第一階段用藥
對癌症病患的疼痛評估與治療，第一線醫師應依病情、病因來決定用藥方法、種類。
十、本院目前現有止痛藥類別
口服
NSAID
Acetaminophen 650mg q4h
(Scanol,
Panadol, 普拿疼…)
Aspirin 650mg q4h
Ibuprofen 400mg q6h
Naposin
250-500mg q12h
(Napton)
Indomethacin
25-50mg q6-8h
Mefenamic
acid 250mg q6h
Sulindac 200mg q12h
Celebrex
200mg q24h
其副作用如下
與劑量有關(Dose-related)
- 腸胃道: 胃出血、嘔吐、心灼熱感、胃酸逆流 ..
- 止血功能: 抑制血小板凝集,
- 泌尿系統: 間質腎炎， 體液與電解質滯留
與劑量無關(Non-dose
related)
血管性鼻炎 ，過敏， 喉頭水腫， 氣喘， 休克…
鴉片類
輕度鴉片類止痛藥
Codeine 15-30mg q6h
Propoxyphen
65mg q6h
Tramadol
50mg q6h
中、強度鴉片類止痛藥
Morphine(10) 10mg q4-6h
Controlled-release 30mg q12h
(MST)
鴉片類止痛藥的副作用
- Sedation:嗜睡， 幻覺， 意識模糊
- 呼吸抑制: 減少對CO2與O2濃度變化的反應， 呼吸頻率減低
- 噁心嘔吐:多發生於剛用初期， 可先用3-7天的止吐劑
- 便秘: 因減少腸胃蠕動
- 食慾不振
- 解尿困難:男性發生機率較高
- 皮癢: 可用anti-histamine
- 依賴
*如何處理opioid引起之呼吸抑制?
嘗試喚醒病人， 必要時給予身體刺激
若叫得醒病人， 要密切觀察呼吸情形，暫停下一次的藥，並檢討劑量
嚴重抑制致有生命危險時，需用naloxone解毒.
1 Amp(0.4mg)稀釋成10CC，
slowly push(0.5ml/min)， or 2 Amp in 250ml D5W iv
infusion
*如何處理opioid引起之便秘?
- 增加活動
- 補充水分
- 增加含纖維的食物
- 並用軟便劑， 蠕動刺激劑或肛門塞劑
- 營造合宜的如廁環境
針劑
1. NSAID(不宜長期使用)
Keto
Indomethacin
2. Codeine
3. Morphine
4. Demerol
5. Fentanyl
止痛貼片
Fentanyl
(25, 50ug)
舌下
Buprenorphine(只能舌下給藥， 不能與其他opioid類併用)
病患自控式止痛(Patient-Controlled
Analgesia, PCA)
PCA的給藥方式是以持續滴注(infusion)為主， 維持一定劑量來緩解一般性疼痛;以間歇(bolus)為輔， 來治療突如其來的疼痛(breakthrough pain). 目前PCA已被廣泛使用於
a.短暫但疼痛的治療 ex.換藥
b. Post-BMT
mucositis
c.調整嗎啡劑量或改變給藥途徑的指標
d.有嚴重呼吸道疾病但又需嗎啡止痛的病人
e.居家療養
**神智不清者是使用PCA的絕對禁忌
十一、從口服改脊髓注射morphine的時機
- 無法從口給藥或吸收困難
- T,L spine有轉移致神經根痛
- 使用口服嗎啡效果不彰
- 對口服止痛藥的副作用無法忍受或特別敏感
- 無法配合定時服藥的病患
- 同時有膽管或尿道結石
脊髓注射morphine的好處
- 快速有效改善病患疼痛
- 減少所需止痛藥劑量
- 減少口服止痛藥帶來的副作用
- 改善病患生活品質
脊髓注射morphine的禁忌症
- 下針處有皮膚病或感染， 褥瘡
- 血小板過低或功能不良
- 嚴重水腫
- 嗎啡成癮者
- 個人衛生習慣不佳
- 頸部以上腫瘤治療效果不佳
十二、不同給嗎啡途徑的劑量換算
口服
vs IM/IV 1:3--1:6
口服 vs Supp 1:1
口服 vs 經皮 (25ug) 1:4--1:6
口服 vs 硬腦膜外
1:10
口服 vs 脊椎內
1:100
十三、止痛輔助劑
單獨使用止痛藥， 有時尚未產生滿意的效果，就已出現無法忍受的副作用; 而有些癌症病患的病情較複雜， 不能單純靠止痛藥， 此時就得需輔助劑。這一類做為癌症疼痛控制輔助劑的藥物通常須有下列特點:
可增強止痛藥的效果
可減少嗎啡類藥物的副作用
可改善癌末的不適症狀
常用的止痛輔助劑:
- 抗憂鬱劑: 不只是單純的改善情緒， 也可減輕神經病變引起之疼痛
- Steroid: 減少腫瘤壓迫與局部發炎反應，減少 IICP， 促進食慾，改善噁心嘔吐症狀
- 抗癲癇藥:改善神經痛
- 中樞神經興奮劑: methylphenidate,
caffeine
- Bisphosphonate
(Bonefos, Aredia..): for bone metastasis (breast,
prostate, MM..)
**給藥種類與給藥方式應依WHO三階段原則， 視病情與病患身體狀況給藥，尤其應注意藥物副作用。必要時照會疼痛科或安寧緩和醫療團隊。
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