可治療之中風危險因素－血脂肪與腦中風

劉嘉為醫師  高雄長庚紀念醫院神經內科

　　人體血漿中膽固醇的含量與冠狀動脈心臟病之相關性已經醫界所確認。研究指出高密度膽固醇(HDL)愈高，冠心疾病之發生率愈低，而低密度膽固醇(LDL)愈高，冠心疾病之發生率愈高。然有關腦血管疾病與血脂之關係，則迄今不論是總膽固醇之量，高、低密度膽固醇之量與腦中風的相關性則仍未能被確認。或有的，也僅觀察到在長期偏低膽固醇情況下(< 160 mg/de)，會增加腦出血性中風的機率。1995年的Lancet曾將數個研究作一個綜合分析，包括全部460,000個研究病例中，含46,000個曾發生過中風者。而得到血漿中總膽固醇含量與腦中風的發生並未有關聯之結論。

　　其它包括著名的Framingham研究亦顯示不論長期或短期病人血漿中總膽固醇、低密度膽固醇之量皆與腦中風發生之機率無關，而且高密度膽固醇對腦中風也無如心血管疾病般的所謂保護、減少其發生之作用。雖然如此，然有趣的是對東方人的研究卻有不太一致的結論，一個針對移民至檀香山的日本男人之”The Honolulu Heart Study” 研究，經過多年的追蹤後發現總膽固醇量與與栓塞暨梗塞性腦中風發生率似有關聯。近期發表的對日本國內之研究亦觀察到高密度膽固醇的量長期偏低會有腦中風發生率顯著增高之結果，血脂與腦中風之相關性似乎隨人種之不同而有差異，然此仍需更多尤其是亞洲人種國家的研究證實。

　　雖然血脂與腦中風之關係迄今仍無確論，然研究顯示它卻與顱外頸動脈的粥樣腫產生及血管內膜厚度增厚有關係。且此關係亦有高密度膽固醇量高者具緩解，低密度膽固醇及總膽固醇量高者卻加速內膜變厚及粥樣腫發生，此關係並在解剖研究頸動脈的病例中得到證實，過去亦因而以此病理觀點來加強病患服用降血脂藥之必要性，然綜合分析過去所使用的傳統降膽固醇藥顯示這些藥物的使用對中風發生率的降低並未有任何影響。

　　自1987年開始使用HMG CoA reductase inhibitors；一種新種類的降膽固醇藥亦稱"statin"後，卻出現有趣的結果。1995年最早針對4個共936名病例之綜合分析其使用pravastatin治療血脂的雙盲試驗以控制血管硬化的逆行研究，證實可減少心血管疾病包括腦中風的發生。而受試者其疾病減少發生之顯著差異在試驗進行約12個月即出現。此種差異出現之快而令研究者，進一步思考此藥之成效可能不僅於對血管粥樣腫硬化之抑制及內膜厚度減少之作用，而可能與其他減少粥樣腫之破裂或穩定粥樣腫內容物或調節血管生理病理反應有關，因而亦減少血管梗塞之發生。

　　Statin之使用隨著4S, CARE, LIPID, HPS, ASCOT各種大型研究結果對腦中風發生率減少之確定，又研究發現它對血管內皮細胞一氧化氮分泌的調節作用，而更令人對它獨特的非降膽固醇作用之期待，此亦使腦中風的治療展露出由二次預防步入預防首次中風發生之曙光。血脂與腦中風之關係在此情況下，反而似因此而默默、半強迫式的被承認了。此時反而當呼籲臨床醫師回頭再冷靜客觀的研究血脂與腦中風之關係。