阿茲海默症之護理

 

　　以下文章為凱旋醫院護理師劉秀珠及盧美柔在高醫神經內科病房進修, 所作的進修報告 經她們同意貼出參考, 版權屬原作者。原文已經陳順勝教授作神經學方面之修飾。

阿茲海默型失智症 Dementia of the Alzheimer's Type (DAT)

一. 前言: 阿茲海默型失智症英文名稱dementia of the Alzheimer's Type (DAT)，是屬於 失智症其中之一項疾病, 在台灣發生率佔失智症相對之發生率36% (Liu & Lin, et al)。阿茲海默型失智症是一種退化的腦疾病﹐它所造成的癡呆大多是不可恢復 的。目前其病因與治療尚在研究中﹐在美國﹐因大部分失智症的個案都是由阿茲 海默型失智症造成的﹐其中只有少於10%的患者會復原﹐且前總統雷根先生被診 斷罹患此症﹐故引起全球各界的重視。

二. 定義: 是一種退化性的失智症﹐排除多發性腦梗塞失智症(multi-infarction dementia, MID)､憂鬱等其他造成失智的原因﹐則可診斷大腦退化性的DAT。通常有逐漸 的記憶力､認知功能､語言､判斷力及自我照顧能力缺損。

三. 病理及導因: 瀰漫性大腦萎縮﹐(1). 大腦皮質､基底核､藍斑的神經細胞減少。(2). 大腦 皮質有類澱粉斑﹐周邊為退化的神經細胞突起。(3). 海馬回處神經細胞之顆粒空 泡退化。(4). 神經纖維叢在電子顯微鏡下可見扭結成一細管。(5). 生化部分會發 現神經傳導系統受損﹐也就是乙醯膽鹼(acetylcholine)的支配有異常現象。 致病機轉尚不明確﹐

但其相關因素如下:

(1). 罹患率隨著年齡增加而增加。 (2). 基因上變化﹐第19對染色體上之具有APOE 4 haplotype者﹐晚期得DAT的 機率較高。(3). 患唐氏症者其21對染色體異常或第1､第14對染色體的異常﹐ 早期得DAT機率較高﹐且有家族遺傳傾向(Plassman & Breitner, 1997)。(4). 病毒 感染､環境污染､頭部損傷也可能造成此病症。

四. 臨床表徵: 早期的DAT常有部分記憶力受影響﹐很少有語言上的障礙﹐部分患者會伴 隨著嗅覺上的缺損﹐但常被忽略。近年來研究指出這些個案已有顳葉萎縮及大腦 皮質部分的代謝障礙﹐但這樣的缺損並未被確定與症狀相關﹐因許多患者不會有 完全失智。大部份患者在病歷上顯示長期的記憶力缺損及能力不足､社會支持系 統不佳､需適應獨立生活。 DAT患者其病程自發病到死亡約8-10年﹐

　　根據臨床表徵大略可分為三個階 段, 平均每年患者其MMSE(Mini-Mental State Examination)分數下降3-4分﹐如果 分數驟降則可能伴隨有其他疾病﹐例如：　憂鬱症､內科疾病､腦血管病變､腦 水腫､及代謝､營養､內分泌失調。治療者需先處理其他造成失智症之可逆性疾 病：

　　第一期 (早期) (Stage I, Early): MMSE=20-30。最初發病2-3年﹐患者有短期記 憶力變差､輕微的長期記憶力缺損､視覺空間判斷能力失調､輕度的語言障礙､ 心不在焉且偶爾有躁動不安的現象。 *在此時期與其他疾病的區辨方法 因憂鬱症患者常有記憶力不佳及注意力無法集中之認知障礙﹐因此在確立 DAT診斷之前﹐憂鬱症的治療是必需的。另外一些有額葉及顳葉病變的患者會 有較嚴重的認知障礙。 腦水腫引起的額葉及頂葉失智症會有步態欠穩及失禁﹐這些症狀只會發生在 DAT的末期。 庫賈氏症(Creutzfeldt-Jacob disease)一開始症狀也是記憶喪失﹐但很快地會在 短短幾星期或幾個月之內進行至完全失智﹐若是伴隨有運動失調的患者其腦電圖 (EEG)會有突然的變化﹐這是可以與DAT區分的。 瀰漫性Lewy Body disease早期會有錐體外徑症候群(EPS)及幻覺的產生﹐其 錐體外徑症候群症狀進行是較快速的。 在此時期﹐雖然嗜睡有時也常見﹐藥物引起的慢性中毒也需要被考量﹐以避 免延誤治療。血管性失智症(vascular dementia)、酒癮、與DAT在早期是容易被 混淆﹐此時可用Hachinski scale (Pantoni & Inzitari, 1983)及近年來的診斷標準來鑑 別診斷。

　　第二期(中期) (Stage II, Middle): MMSE=10-19。在患病3-4年後﹐患者有嚴重 的記憶力缺損﹐空間定向感差､說話沒有意義但流暢､計算能力不佳､認知障礙､ 對事物漠不關心､躁動且坐立不安､踱步､無法依指令做動作且偶有妄想。 此階段病患約有20%的人伴有憂鬱症狀﹐40%有妄想､幻覺､且常有睡眠型態 紊亂﹔有些人甚至有攻擊行為及四處遊蕩。因此在查覺個案有認知退化現象時﹐ 即應考慮以抗憂鬱劑及神經科藥物治療。若病人對藥物產生錐體外徑症候群的副 作用時﹐需給予特別照護。病患其日常生活及經濟是需要協助的﹔而其一起出現 的其他病症﹐如呼吸道､泌尿道感染､營養不良及肺炎﹐應被發現及治療。另外﹐ 病人的所有藥物需注意是否會造成瞻妄或病情惡化。

　　第三期(後期) (Stage III, Late): MMSE=0-9。病患呈現極差的認知功能､步態明 顯不穩､肢體僵硬且癵縮､並有大小便失禁﹔常見尿儲留及尿道感染。個案需被 評估其生活安排是否恰當﹐可建議做有計劃的例行活動。大約只有5-10%的病患 會活動過度﹐此時若使用約束及鎮定劑會製造更嚴重的行為問題。

五. 診斷評估: 精神科DSM-IV的診斷準則是依據Washington University model﹐此準則對 於了解DAT的臨床運用､研究及發展是相當有幫助的。DAT只能由病理組織 確認﹐在病患活著時是很難做病理檢查的﹐根據研究當個案以DSM-IV診斷出 DAT時﹐其死亡後有85-90%的腦組織檢查可確認為DAT﹐因此DSM-IV具有 高度的準確性。大部分DAT個案其腦部是與正常老年人非常不同的﹐不像其他 精神疾患﹐DAT是與解剖病理相關的。 l DAT之診斷準則 (DSM-IV) (APA, 1994)

A. 多重的認知缺損(以下至少兩項):

1. 記憶力缺損(無法學習新知或無法回憶先前所學)。 2. 認知障礙(至少一項)。 a. 失語症。 b. 失用症。 c. 認識不能。 d. 計劃､組織､排序及抽象思考的功能執行障礙。

B. 社交及工作能力明顯下降。

C. 漸漸惡化且有持續的認知衰退。

D. 並非由下列情況引起的認知障礙:

1. 因中樞神經系統引起的記憶和認知缺損(如: 腦中風、帕金森氏病、漢疔 頓病(Huntington's disease), 硬膜下血腫、正常壓水腦症(normal-pressure hydrocephalus、腦瘤等)。 2. 可察覺的系統性疾病所造成的失智(如 甲狀腺機能低下、維他命 B12或 葉酸缺乏症、niacin缺乏症、高血鈣症、神經性梅毒、HIV感染。 3. 物質濫用引起的失智。

E. 並非瞻妄症狀?F. 並非Axis I診斷引起的精神混亂性疾病(如: major depression disorder, schizophrenia)。 l 診斷分類樹: 可依照下列步驟做鑑別診斷: 1. 是否出現認知功能缺損? 根據個案年齡及教育程度MMSE偏低。 MMSE分數小於27需解釋成因。 2. 是否認知功能惡化? 若並非比以前差﹐則為智能障礙。 3. 意識清醒嗎?警覺性高嗎? 若不清醒､警覺性差則是譫諺(delirium)。 4. 是否有多重損傷﹐或只有顯著的單一功能缺損? 假如有多重損傷﹐則排除是記憶障礙､失語症､運動不能､認識不能�� 孕\能缺損。 5. 是亞急性或慢性的? 如果是亞急性的﹐則尋找最外來的可逆性原因﹐例如: 腫瘤､慢性腦膜 腦炎､AIDS失智､甲狀腺功能低下､Cushing's Syndrome､營養失調､ 慢性藥物中毒､威爾森氏病､庫賈氏症以及其他腦神經病變﹐例如: Gerstman-Scheinker-Strausler Disease。 6. 是漸進惡化或突然階段性惡化? 如果是突然跨階段性惡化﹐則考慮血管性失智症﹐或是有皮質下梗塞的 Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy腦皮質病(CADASIL)。 7. 是否有大腦皮質症狀(例如: 嚴重記憶減退､語言障礙､具有完整的微細 運動功能)﹐或有皮質下症狀(如: 有運動障礙的嚴重注意力缺損)。假如 是﹐皮質下症狀﹐則考慮: 腫瘤､腦創傷､血管性失智症､額葉失智症 症候群､漢疔頓病､帕金森氏症､Progressive Supranuclear Palsy､ Dementia with Spastic Paraplegia､Myoclonic Epilepsy､Cerebrocereballer Degeneration､Cerebral Basal Ganglia Degeneration､Spongiform Encephalopathies､Demyelinating Diseases､Progressive Multi-Focal Leukoencephalopathy､Marachiafava-Bignani Disease､Lipid Storage Diseases。 8. 如果是大腦皮質症狀﹐則考慮第一症狀是否為認知功能缺損? 若非認知缺損則可能是額葉失智症及Pick's disease. 9. 是否有EPS? 如果有﹐則考慮是Lewy Body dementia或帕金森氏症。如果沒有﹐則考 慮DAT. 總而言之﹐下面的法則可以用來考量個案的診斷: l 從個案的主訴﹐評估缺損及其惡化的速度。 l 若有惡化則評估意識狀況。 l 如果是清醒的﹐則評定症狀是部分的或整體的。 l 若是整體的﹐則評估是皮質或皮質下症狀。 .以上的思考法則是針對當個案只有一種損傷而假設的﹐事實上﹐很多的個案是 由於多發性失調造成的。帕金森氏症是常與DAT混淆的﹐血管性失智症也是這 樣。個案患有失智症通常看起來會像是瞻妄或沮喪。此時﹐需要整體性的研討﹔ 在診斷確立之前﹐必須從可逆的先治療。老年人中酒癮及失智症之間的關係仍不 明確﹐但在這年齡層中﹐酒精不常是導因。

六. 治療: 從減輕症狀做處理﹐目前沒有治癒方法。 l 藥物: 1. 三環抗鬱劑及Halopiridol可控制躁動及幻覺。 2. Tacrine (Cognex)及aricept被認為可改善認知功能及生活品質。不過近兩 年來由於其肝毒性，tacrine已被aricept所取代。 l 護理注意事項: 當DAT個案調適失調時﹐會發生急性突發性反應﹐特徵包括躁動不安､失 眠﹐這可能是醫院陌生環境造成的影響﹐行為上可以haloperidol(Haldol) 2-5mg PO或IM; lorazepam(Ativan) 5 mg PO或1 mg IM; 若伴有憂鬱可使用 nortriptyline (Pamelor)或trazodone (Mesyrel); antihistamines; chloral hydrate(Noctec); 維持環境的簡單､安靜､及充滿柔和的光線。 l 居家小常識: *當突發性反應及失眠發生時﹐可用輕音樂來緩解。 *讓個案穿戴防走失的警示器, 並提供重複感官､觸覺､或體位覺刺激﹐如: 音 樂及搖擺。

七. 併發症: 1. 感染: 包括呼吸道及泌尿道。 2. 由於缺乏病識感､幻覺或混亂所造成的損傷。 3. 因吃飯時注意力不集中導致的營養失調及肌餓或缺乏準備食物的能力。

八. 護理評估: 1. 對於定向感､病識感､抽象思考及記憶力的認知功能評估。 2. 評估身體營養及體液電解質､體重､皮膚狀況及吃飯習慣。 3. 評估運動能力､肌肉強度､肌肉張力及彈性。

九. 護理診斷: A. 思考過程變異/與疾病造成的生理變化相關。 B. 高危險性損傷/因認知能力的喪失。 C. 社交互動障礙/與環境的理解能力下降。 D. 睡眠型態紊亂/次發於疾病進展。 E. 營養狀況改變(少於身體所需)/與記憶力喪失及計劃能力改變相關。 F. 照顧者角色緊張/與個案疾病進展產生的行為及生理需求相關。

十. 護理措施: A. 加強認知功能 1. 環境簡化: 減少噪音及社會互動到個案可以忍受的程度。 2. 維持不變的例行作息﹐讓病人減少選擇的項目﹐使用圖片以增加病 人的區辨能力。 3. 在個案常看到的地方置放大型月曆及時鐘以增加其對人､時､地的 定向感。 4. 使用記事及可讀的指令來提醒每日活動。 5. 維持與他人的持續互動並慢慢地介紹認識新人。 B. 預防受傷 1. 儘量避免約束病人﹐必要時密切觀察個案。 2. 提供充足的燈光以避免對環境的誤判。 3. 移除房間內不須要的家具及設備。 4. 提供辨識身份及疾病的名牌或手圈。 5. 確定個案穿著不滑且易穿脫的鞋子或拖鞋。 *居家照護小常識: l 提醒家屬當個案行為反應退化時在家中所可能發生的危險。 l 鼓勵家屬將熱水控溫系統調降､將瓦斯爐及電器開關設定安全鎖 將火柴及打火機收妥､或將工具及其他危險物品收起。 C. 維持社交互動 1. 鼓勵家屬與病人維持有意義的互動。 2. 向家屬解釋儘管與個案的真正互動是有限的﹐他們的探視是有幫助 的。 3. 要求家屬為病人帶來有意義的物品。 D. 確定有充分的休息 1. 給予抗精神病藥物以處理躁動。 2. 提供分段式的活動以發洩精力。 3. 維持正常的睡眠習慣且按時上床睡覺。 a. 保持一定的上床時間。 b. 睡覺前讓個案換上舒適的睡衣。 c. 允許準備睡覺的活動﹐如: 吃點心､喝無咖啡因的飲料､聽音 樂､或祈禱。 4. 維持輕鬆及安靜的環境以避免混亂及躁動。 E. 維持適當的營養 1. 提供熟悉的食物。 2. 少量多餐﹐偶爾給予點心。 3. 提供便於取用的食物。 4. 提供高熱量､高纖維食物。 5. 鼓勵攝取液體。 6. 確定牙齒穩固並鼓勵維持牙齒保健習慣。 7. 每週磅體重。 F. 照顧者的支持 1. 鼓勵照顧者表達內心真實感受。 2. 鼓勵照顧者維持身體健康及情緒穩定。 3. 強調定期的放鬆時間及喘息照護(Respite Care)的需要。 4. 協助照顧者利用資源﹐如: 社區或宗教團體､社服活動､或以醫院 結合的支持團體。 5. 評估照顧者壓力程度﹐必要時轉介諮商。 6. 在家屬決定送個案入護理之家時給予心理支持。

十一. 病人教育及健康維護 1. 鼓勵需要少部分思考卻有重複動作的運用身體的活動﹐例如: 跳舞､洗 衣､或吸塵。 2. 教導個案及家屬避免刺激性食物﹐如: 咖啡因。 3. 與家屬討論財務問題及做重大決定與監護者安排的需要之後才讓個案 涉入過程。 4. 提供參與同儕性團體的資訊﹐例如: 失智老人協會､照顧者協會。

十二. 評值 A. 參與每日日常生活活動(ADLs)﹐不出現混亂或躁動。 B. 沒有受傷。 C. 與家屬有互動。 D. 晚上睡足六小時﹐並每日兩次的一小時休息時段。 E. 每日少量的三餐､2-3次的點心﹔維持理想體重﹐沒有體重流失。 F. 照顧者能有一週兩次利用喘息照護的記錄。

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