肥胖症面面觀
林口長庚醫院新陳代謝科
營養治療科
林仁德醫師
大家對肥胖之認知多少有些差異，男、女間更有不同之見解。有人會認為過重是一種潛藏在身體內之危險因子之一，也有人認為”君子不重則不威”。因而肥胖症是不是一個疾病則見仁見智。然而臨床上有許多之証據已發現長期之肥胖所帶來之併發症，包括糖尿病、高血壓、退化性關節炎等都將造成身體上許多”現代病”。因而先進的國家大多會把肥胖認為是一個值得重視的課題。如歐洲將在2001年在Vienna，Austria舉辦第11屆ECO歐洲肥胖症學會，對肥胖症基礎及臨床議題提出深入之探討。反觀國內醫界對此議題似乎仍充滿無力感，導致坊間許多肥胖症的治療充滿歪風，事實上並非國人之福！近日台灣肥胖學會成立是一個可喜的開始，相信將引導國人許多肥胖之觀念走向正確方向。
肥胖症之定義該是體內脂肪量達到影響到人體健康之程度。因而在此定義下有許多討論的空間。首先是如何測定體內之脂肪。以目前之科技，精確地測定體內脂肪的量，如用同位素的方法來測定是絕對沒有問題。其他如用磁共振，斷層攝影，超音波…等方法，均可測體脂肪有多少？！但要找出一個方便、經濟且精確的方法，並不是很容易。目前世界上較公認的方法是以身體質量數(Body Mass Index)來評估。主要是身體質量數測量簡單方便，只要身高體重，即可計算出來，其公式：體重(公斤)/身高(米)2。雖然診斷過重，肥胖各家不一定一樣，然相去不遠。比較簡單記法是25.0 – 29.9是過重，大於或等於30是肥胖。研究愈多，分析愈多，當然對此簡單的分類也就不滿意。較常提到是同樣肥胖，體脂肪堆積的部份不同，長期引發併發症，尤其心血管疾病發生之比例也不同，因而腰臀比就在肥胖病例測量上佔有很重要的角色。也因為如此，中心或腹部脂肪的測量常用來預測心血管疾病之預測指標。
如同多數之慢性病，肥胖症也是由於多重之因素所造成。因而談到病因就須先了解有那些疾病會造成肥胖，在排除此些因素以後，才可稱之為單純性肥胖(Simple Obesity)。有許多疾病會引發肥胖症，包括庫欣氏症候群，甲狀腺機能低下，腦下垂體機能低下，先天性之Pickwickian症候群…等等，因而初步經由專科醫師之診斷是非常重要的。單純性肥胖事實上並不單純，其間爭論較多的是基因與環境的影響。簡單的說基因就是有人連喝水也會胖。相信環境的影響則會理直氣壯的說能量不減。一般認為一定入口的食物多，才會脂肪累積的多，但近十年來的研究已發現前者的說法也不是沒有道理。尤其是體胖素(Leptin)基因的研究，已經對肥胖症研究之領域開拓了一片天地。體胖素是由體內脂肪細胞分泌之一種蛋白質，它會經由血液循環至下視丘，進而抑制食慾中樞。因而理論上體脂肪愈多，體胖素升高，則會抑制進食之行為，進而達到飲食與體脂肪累積之平衡。問題是正如同整個內分泌系統平衡失調一樣。在這種負性回饋之作用循環中，若有一點失衡，則會有各種程度之改觀，若體胖素之受器出了問題，此種抑制食慾行為則會改變。體胖素分子結構也改變，也會影響到其作用之效力。因而基因造成肥胖的因素已慢慢被發覺。當然基因的影響絕對是多重基因，甚至包括目前不了解之基因。環境因素更是大家比較清楚，飲食過度，一家人共同生活及飲食習慣的影響，小時候之過度饞食…等等均可能造成成人之肥胖的因素。因而肥胖症可說有一個三角造成之架構：疾病、基因與環境。再加上三者間彼此互相交錯，就使得肥胖症之病因非常複雜。
減肥之藥物，目前只有在北歐國家被認為是屬保險業務內給付之藥物。因此可知肥胖症是不是病，本身就有爭議。當然這也牽涉到治療之方式，藥物是不是這麼重要？但大家共識的一點是肥胖症是需要治療，因它在長期下會引發併發症。大家較熟悉如糖尿病，高血壓，退化性關節炎…等等。其他如性功能之異常，膽結石之發生，某些癌症比例之上升，過度肥胖對社會行為之影響則可能隨著體重之上升而被注意到。由保險公司之資料也很明顯了解當身體質量數高到一個程度則死亡年齡將有統計學上有意義之下降，BMI在30以上，併發症的發生也明顯上升，因而治療與預防肥胖症絕對是重要的。
治療肥胖症絕對是醫療上之藝術。尤其是第一步要說服接受治療者，這是一個疾病需長期追蹤治療。醫療上如何組成一個團隊是目前台灣醫療環境提昇層次化的一個方向。整體的治療包括各種專科之醫師群，藥師，營養師，運動指導師，復健物理師，衛教師，專科護理師。就醫師群而言，由家庭醫師之轉介至新陳代謝科，初步診斷後轉介肝膽科，胸腔科，心內科，風濕關節科，一般外科，整型外科，中醫…等等。其間之連線與整合，往往是肥胖症治療成敗之關鍵。整體多樣式之群體治療是較現代的一個治療方式。以往的醫界常把肥胖症治療成功與否患者之動機強烈與否佔60%，然而如何說服病人，如何定期去追蹤病人是非常重要的。當然這個也須考慮到治療成本的問題，目前尚無足夠資料來分析肥胖症的治療，預防了一些併發症的發生是否比往後去治療這些併發症更節省成本。但以過去之報告，每公斤體重之下降，收縮壓可以降低2.5mmHg，舒張壓可降低1.7mmHg，總膽固醇可下降1.93mg/dl，低密度膽固醇可下降0.77mg/dl，三酸甘油脂可下降1.33mg/dl。研究者更分析到肥胖者下降一公斤可多活3至4個月，這些數據都是令人鼓舞的。但由過去慢性病發生的預防工作來看，相信肥胖症提早治療絕對是合理的。若以預防醫學之角度來看，在全民有身高，體重之登錄，在超過肥胖症定義下，就需要進行減重療法。減重療法是什麼呢？簡單的說：就是如何把體重控制在正常的範圍。您使用的方式是什麼？首先：(1) 了解自我的飲食：你知道你24小時內吃了多少東西嗎？除了白開水以外，都有卡路里。所以，最好的方式是前瞻性的，把你二週內進入嘴巴的東西，老老實實的記錄下來，然後再交給營養師，看看自己吃了多少卡路里。接下來，(2) 你要了解是你的消耗量，怎麼作呢？你把你一個星期運動量、工作量，以前瞻式的方式記錄下來，當然你不能作假，或者為了求前瞻式之成果特別去運動，你只是保持平常心跟平時一樣記錄你的運動量，如果你沒有運動，你可以記錄你的生活方式。你是一個建築工人嗎？或是不運動只是每天坐在椅子上看診的醫師呢？當你有此乙份記錄，專家們便可以計算出你的平均能量消耗是正的或負的，如此再進一步調整你的”Input” or “output”。一般而言，調整自己飲食與運動量後可觀察三個月，若成效不彰，再採積極之療法。
目前對肥胖症之治療，大家看法是以多重方式併用之治療。除了飲食，運動持續進行外，同時藥物，針灸，甚至未來之基因療法，以及必要之各種手術療法都可能使用上。由於慢性病是需長期持續進行，因而長期監控與耐心治療是必要的。沒有時間，太忙，不方便都是治療失敗的藉口，唯有高度的集中心思把它當作一個病，無時無刻配合醫療團隊，才是成功之關鍵。