胃酸逆流與慢性呼吸道疾病

胃酸逆流之定義為胃內容物逆向流經食道下端之括約肌而進入食道，近來由於技術進步，利用食道酸 鹼值監測器、測量食道下端括約肌壓力及測量含睡眠情況之長期食道蠕動性已可證實胃酸逆流現象。 胃酸逆流與裂孔赫尼亞、食道下端括約肌的內因性張力、食道蠕動不正常及胃內容物容積有關。

胃酸逆流本身無病理性原因，正常人即使並無食道炎，每天可能發作高達50次，佔全天時間的4%，通 常是在飯後站立時發生，正常吞嚥後短暫性出現，睡覺時很少發生。大多數的胃酸逆流是食道下端括 約肌短暫性鬆弛，原因不明，少數病人因咳嗽或肌肉強烈收縮而造成腹內壓上升。

當病人經食道內視鏡証實有食道炎，其胃酸逆流發作的頻率較高，時間亦較長，此點與正常人不同， 站立時容易發生，且主要在晚上發作。三分之二的胃酸逆流發作機轉與正常人相同，即食道下端括約 肌短暫性且不正常鬆弛。然而，平均食道下端括約肌壓力〈以超過12小時之時間加權平均數計算〉卻 較正常人低。另外三分之一的食道炎病人是因為咳嗽、肌肉強烈收縮或括約肌完全鬆弛而導致胃酸逆流。

胃酸逆流發作時間長短是食道炎及異物吸入很重要的因素。然而因站立時病人食道下端括約肌張力高 且蠕動正常，胃酸藉著重力與食道蠕動由食道下端清除。在夜晚，食道下端括約肌壓力增高，但食道 運動性低，因此若有胃酸逆流時，發作時間會延長，可能長達40分鐘。其它會影響食道炎的重要因素 與胃內容物〈酸鹼值，胰蛋白，或膽酸〉及食道黏膜對損傷之抵抗力有關。食道炎會導致食道蠕動性 及括約肌張力異常，此現象週期性出現，會使胃酸逆流更惡化，食道炎更嚴重，可預期在這種情況下 異物吸入的機率增高。

在氣喘病人對胃酸逆流的特性與病理原因尚未有廣泛之研究，短期監測這些病人已証實有胃酸逆流現 象，兩者自然發生，腹壓及胃容積增加。有些學者証實食道下端括約肌壓力會降低。Pclligrini及其 同僚証實：在不明原因的呼吸道疾病病人，胃酸逆流發作時，胃酸會逆流至口腔，造成咳嗽或其它呼 吸道症狀。這些病人食道下端括約肌壓力會降低，食道孺動性會受損。Pecrin一Foyalle 亦証實，夜 間症狀機率較高，尤其是夜間咳嗽，氣喘病人容易發生胃酸逆流。 Jolley 更進一步証實呼吸道症狀 之嚴重程度與夜間胃酸逆流之時間長短有直接關係，然而，並非所有病人因胃酸逆流而引起咳嗽。 Pelligrini也指出另一組不明原因的呼吸道疾病病人，咳嗽時會產生胃酸逆流〈壓力性逆流〉，這些 病人的食道下端括約肌壓力與食道運動性都正常，顯示胃酸逆流是咳嗽之結果，並非其原因。

有兩種機轉可說明夜間發生胃酸逆流造成呼吸道症狀，少量的胃酸逆流可能會被吸入至小支氣管枝， 產生化學性支氣管炎，或胃酸存在於食道中間部位誘發迷走神經反射而造成咳嗽及支氣管。

為何呼吸道疾病之病人常見胃酸逆流？生活型態或醫療行為所造成的因素可能很重要。抽煙〈非煙斗 或雪茄〉及飲酒會顯著降低食道下端括約肌壓力，Theophylline會降低食道下端括約肌壓力，增加胃 酸分泌，許多病人服用Theophylline後胃酸逆流情況更惡化。

Isoproterenol在體外臟浴器(ORGAN BOX)試驗會降低食道下端括約肌肌肉的張力，經常使用類固醇藥 物，會破壞食道黏膜對外來損傷的抵抗性。

臨床醫師經常會認為胃酸逆流是造成氣喘病人難過之原因，夜間咳嗽，氣喘咻咻聲、呼吸短促及上胃 腸道不適，這些症狀與姿勢有關。有胃酸逆流之氣喘病人比沒有胃酸逆流者普遍有這些現象。更進一 步的証據是服用 Theophyllin後，會造成胃酸逆流，便氣喘更惡化。同樣的，若支氣管擴張劑或類固 醇無法有效治療氣喘時，醫師應考慮病人的胃酸逆流之可能性增高，如懷疑是胃酸逆流，應做上部胃 腸道之鋇鹽攝影，排除構造異常的可能性，使用光纖支氣管鏡可排除其它呼吸道可能的疾病或肺癌， 但如果無法控制氣喘發作，夜間咳嗽可能會很顯著且令病人不舒服，這種情形是因為白天氣道阻塞情 形有異，無特異性支氣管活性增加所致，並非是胃酸逆流。在懷疑或治療困難的病歷中，測量無特異 性支氣管活性有幫助，如懷疑是胃酸逆流，可用制酸劑、第二型組織銨銨拮抗劑、Metaclopramide或 Bethanecol治療。

雖然氣喘及胃酸逆流有最好的治療方法，若病人沒有改善，則需要更進一步探討原因。此時，謹慎測 量酸鹼值〈最理想是同時觀查症狀與胃酸逆流之關係〉是確認胃酸逆流導致氣喘最好的方法，適當選 擇病人顯示先前難以控制的氣喘能獲得改善，但如病人選擇不適當，低於65% 之氣喘病人能改善症狀, 有些人可能更糟。

胃酸逆流與其它慢性呼吸道疾病聯合會數目持續增加，大約 44%的原發性肺纖維化病人可能有胃酸逆 流，然而並無原發性肺纖維化與胃酸逆流有關的直接証據。令人覺得有趣的是，雖然在實驗室曾觀察 到吸入青菜屑會造成非乾酪化肉芽腫，47% 慢性氣管炎的病人有胃酸逆流情形，與單純胃酸逆流病人 比較，這些病人最顯著的異常是胃酸清除明顯被破壞。此研究使胃酸逆流可能會造成慢性支氣管炎可 能性提高，特別是間歇性吸入即使是很少量的胃酸，可能會破壞大部份的黏膜，這也可說明不抽煙之 病患慢性氣管炎之原因。最後在幼兒發現胃酸逆流與肺部吸入異物會造成呼吸停止，如果成年人之作 用機轉相同，長期胃酸逆流可能會造成睡眠時呼吸停止或其它呼吸道異常。

胃酸逆流可能會加重氣喘症狀，此情形已較清楚。此外，治療胃酸逆流會顯著改善呼吸道症狀，有些 病人可避免長期服用類固醇所造成的傷害，由於診斷與研究方法之進步，瞭解胃酸逆流與呼吸道疾病 之解剖學與生理機轉之關連，能更合理且更有效治療。