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雷射配合內視鏡的整形手術 |
整形外科主治醫師 張承仁醫師 |
當運用內視鏡的手術於醫學的各個領域，如骨科、心臟外科、神經外科、婦產科、耳鼻喉科等正蓬勃發展的同時；整形外科也朝向這種減少病人痛苦、少疤痕，所謂的輕微侵入性手術(minimal
invasive surgery)
的境界在進行中。而在此種手術的發展過程中，吾人已成功的運用內視鏡於前額手術、乳房整形、手部正中神經壓迫症、顱顏手術、組織擴張的重建手術等。尤其是配合雷射及內視鏡的前額手術，除了有改善前額平整的效果而且幾乎沒有留下任何疤痕，可避免因術後所造成的「破相說」。實為患者的一大福音。
適應症
雷射配合內視鏡於前額手術，可針對部份良性腫瘤、雙眉下垂、假性眼皮下垂、抬頭紋、眉心皺紋及眉弓前凸等，尤其是年齡稍長的患者，因為肌肉鬆弛而造成眉毛下垂或假性眼皮下垂，常感覺閱讀不便、吃力。另外，對於年輕的患者因前額肌肉群，如前額肌、皺眉肌、稜錐肌發達所造成深度皺紋或是前額良性腫瘤手術外觀上的考量，均可採用內視鏡配合雷射以行之。但此種手術對某些情況也是有所限制的，例如前額皮膚過厚、過緊或嚴重粘連於顱骨以及前額外傷所造成的前額不平整，均不適用於此種手術。當然若是前額過高而又有雙眉下垂的現象，單純的內視鏡手術也是不適宜的。
儀器及設備
前額手術吾人所使用的內視鏡其直徑約為4至5毫米，觀測角度則為0°或30°，至於其長度則依所欲手術的範圍不同而分為12公分及23公分兩種。然而在某些特殊的情形下，亦可使用可彎曲式內視鏡於深部或角度過大之處。操作過程中則是依賴電視螢光幕來作操控，並將全程手術用錄影機或攝影機記錄下來。術中，吾人利用骨膜剝離起子分離骨膜及顱骨。而神經保護鉤亦是不可或缺的，其主要作用是在保護分離出的神經以免造成傷害。至於其他器械尚有夾子、剪刀、分離起子、刀子及磨骨器等。而在配合雷射的手術，吸煙器也是相當重要的，如此，方可保持視界清楚。
雷射機種
一般雷射如氬雷射(Argon
laser)、銣雅鉻(Nd:YAG
laser)等，可經由光纖(optical
fiber) 的導引配合內視鏡而達標的物外，目前較為廣泛採用的尚有具備Surgipulse
的二氧化碳雷射。所謂Surgipulse
是一種配對式脈衝系統，除了本身因非常短的脈衝（約1毫秒）且由於時間內可釋放相當高的能量（約400毫焦耳）達到較高功率，所以不易造成碳痂(char
formation)。這種形式的雷射尚配備可彎曲式導引系統(fiberlase
system) ，加上內視鏡的引導，可更有效的及於目標，達成手術的高境界。
手術方法
此種手術的優點之一便是患者可接受局部麻醉。於前額髮際後2至3公分處取正中，兩側計約3至5處作約1至1.5公分的表皮切割，並順勢分離骨膜及顱骨間隙，以利內視鏡及雷射光纖的進入。如此可在切開骨膜後利用雷射將肌肉群，如前額肌、皺眉肌、稜錐肌等截斷或取出良性腫瘤，而不造成出血過多的情況（如圖所示）。當然在雙眉下垂或眼皮假性下垂的病人，於肌肉群截斷後，固定的動作是非常的重要。一般可用骨釘或縫線固定前額皮層，約10至14天後再拆線，取出骨釘。手術後病人不須住院，期間亦不影響日常生活。術後臉部或額部的腫脹，可於2週左右漸漸消退。
結果評估
內視鏡手術的最大優點便是於術後僅有很小的疤痕且隱藏於髮際之內，幾乎不易被人察覺。對於頭髮稀疏或禿頭的患者更是有所助益。由於其傷口小，對於疤痕所造成的毛髮無法生長，影響也是微乎其微。另外，由於其切割傷口小，再配合雷射來截斷肌肉或骨膜，亦不會造成在傳統手術般的傷口大、流血多的機會。同時也因為血液、淋巴循環破壞範圍小，故較不易發生術後水腫或頭皮感覺遲鈍、麻痺等現象。倘使發生，也是暫時性的。對於前額過高的病人，若為提高下垂的雙眉或假性眼皮下垂而採用內視鏡手術法，其結果可能使髮際更加提高，因此必須配合其他手術法以矯正之。當雙眉在提高固定後，也可能因重力或拉力的不平均而有不對稱的情形，值得吾人注意。
由於內視鏡手術的進步，在整形重建的領域中將逐漸佔有重要的角色。尤其是配合雷射的使用，將更能提升此種手術的品質。然而，就如同其他新手術的發展一般，內視鏡手術也是須要經過一段學習訓練的過程。初學者首先必須做人體解剖的再認識，並熟悉各種儀器、器械的配合。同時訓練自己成有調和三度空間及二度空間感覺的能力，方能應付更嚴格的模擬手術及實際手術的操做。以期發揮雷射配合內視鏡手術的最高療效，為病人提供更安全、更高品質的手術。
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